시외의 의료 기관으로 예방접종을 받는 경우

　형편에 의해, 요코하마시 이외의 시구읍면에서 예방접종을 희망하는 분은, 사전에 살고 있는 구의 구청 건강구축계에 상담해 주세요.
예방접종법에 기초하여, 시외의 의료 기관으로 예방접종을 받을 때, 그 실시 책임이 요코하마 시장에게 있는 것을 명확하게 한 서류인 “예방접종 실시 의뢰 서”를 발행합니다.
　또한, 접종 비용은 원칙, 자기 부담이 됩니다.

・시외에서의 귀향 출산(2020년 7월 1일 이후, 모든 기간의 비용의 환불(상환 지불)가 생기게 되었습니다.)
・시외의 병원에서의 입원 치료 중
※성인용 폐렴 구균, 고령자 인플루엔자 예방접종은 대상외입니다.

(신청서는 복지보건센터에도 놓여져 있습니다.)
“예방접종 실시 의뢰서 발행 신청서” 용지 인쇄(외부 사이트)
※링크처에서 인쇄해 주세요.

전화·FAX에서의 신청도 할 수 있습니다.　（각 구 복지보건센터의 연락처）

(신청 수리~발송까지는 약 1~2주일 걸립니다.)

1 피접종자 이름 예방접종을 받는 분의 이름, 후리가나를 기입해 주세요.
2 생년월일 예방접종을 받는 분의 생년월일을 기입해 주세요.
3 주소 주민표가 있는 요코하마시의 우편번호·주소·전화번호를 기입해 주세요.
4 보호자 이름 예방접종을 받는 분의 보호자의 이름과 예방접종을 받는 쪽과의 관계를 기입해 주세요.
5 신청자 이름 보호자 이외가 신청의 경우, 이름과 예방접종을 받는 분과의 관계를 기입해 주세요.
6 발행의 이유 발행 이유에 대해서, 해당되는 번호에 환(혹은 체크)를 붙여, 필요에 따라서 항목을
기재해 주세요.
7 예방접종의 종류 예방접종 의뢰서의 발행을 희망하는 예방접종에 0을 붙여 주세요.
8 접종 예정일·의료 기관 접종 예정일, 접종을 받는 예정의 의료 기관(또는 보건소 등)의
명칭·주소·의사명을 기입해 주세요.
9 체재지 주소 현주소 이외에 체제중의 경우에는, 체재지의 우편번호·주소·전화번호를 기입해 주세요.
10 의뢰서 송부처 해당의 번호에 0을 붙이고, 필요사정을 기재해 주세요.