특정 의료비(지정 난병) 조성 제도(환불의 청구)

특정 의료비(지정 난병) 조성 제도의 신청 후 등, 수급자증이 수중에 닿기까지의 사이에 수급자증에 기재의 지정 난병의 치료 등에 의해,
난병법에 기초한 지정 의료 기관(약국·방문 간호 스테이션을 포함합니다.)를 진찰되었을 때의 자기 부담의 일부를 환불할 수 있습니다.
이 페이지를 잘 읽어 주셔 신청해 주세요.
　

특정 의료비 청구서(엑셀:31KB)
특정 의료비 청구서(PDF:282KB)
상기의 양식은[의료보험]를 이용하고 있었던 경우의 환불의 청구시에 사용해 주세요.
　
특정 의료비(개호 급부 등) 청구서(엑셀:27KB)
특정 의료비(개호 급부 등) 청구서(PDF:270KB)
상기의 양식은[개호보험]를 이용하고 있었던 경우의 환불의 청구시에 사용해 주세요.
　

①표면의[환자] 란의,[이름·수급자 번호·생년월일·자기 부담 상한 월 금액·수급자증 유효기간]를 미리 기재해 주세요.
(이 단계에서는[청구자] 란·[입금처] 란의 기입은 불필요합니다.또, 이면은 의료 기관 측에서 기입합니다.)
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②“유효기간”의 개시일부터 “수급자증이 닿은 날”까지의 사이에 걸려진 지정 의료 기관마다 1장 제출해, 작성을 의뢰합니다.
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③지정 의료 기관으로부터 특정 의료비 청구서가 되돌아 오면, 표면의[청구자] 란과[입금처] 란을 기입합니다.
또한, 환자 이외를[청구자] 란이나[입금처] 란에 기재하는 경우는 표면 최하부의[위임란]의 기재와 인주를 사용하는 인감에서의 날인이 필요합니다.
(환자와 청구자·입금처가 모두 동일 명의이면 위임란의 기입은 불필요합니다.)
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④[청구자]란의 ㊞에 날인합니다.또한, 인주를 사용하는 인감에서의 날인이 필요합니다.
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⑤복수의 의료 기관에 의뢰하고 있었던 청구서가 모두 갖추어지면, 표면 오른쪽 위의 날짜는 시청에 송부하는 날을 기입해, 하나의 봉투에 한꺼번에 투함해 주세요.
(사시는 구의 구청 고령,장해지원과 창구에 제출해 주실 수도 있습니다.또한, 제출 서류에 기입 누락이나 미비가 있을 때에는, 시청 건강 복지국 의료 원조과 난병 대책 담당으로부터 연락이 오므로 양해해 주세요.)
또, 특정 의료비 청구서의 진료 세월 내에, 이미 다른 지정 의료 기관이 자기 부담 상한액 관리표를 사용하고 계시면
자기 부담 상한액 관리표의 카피도 첨부해 주세요.
　

【특정 의료비 청구서를 접수할 수 없는 경우】
●[청구자]란(위임한 경우는[위임란])의 ㊞에 “스탬프 표나 무인이 날인되고 있다” “날인 대신 사인이 기명되고 있다” 혹은 “날인이 없다”.
●수정액이나 수정 테이프 등을 사용해 수정하고 있다.(정정이 있는 경우는 2개선을 기입해, 정정 표를 날인해 주세요.)
　
【이런 경우에는 특정 의료비의 환불은 없습니다】
●공적 의료보험의 자기 부담 비율이 1할·2할 쪽으로, 달마다의 자기 부담의 총액이 수급자증 기재의 자기 부담 상한 월 금액을 넘고 있지 않다.
●의료비의 환불이 없는 경우의 증명서 발행 수수료 및 1,140엔을 넘는 증명서 발행 수수료.
●(난병의)지정외의 의료 기관이 작성한 특정 의료비 청구서.
●수급자증에 기재의 유효기간 개시일보다 먼저 걸려 있는 의료비.
●수급자증에 기재의 지정 난병 이외의 치료 등에 걸려 있는 의료비.
●당 월내에 비용의 지정 의료 기관의 창구에서 환불해 주실 수 있는 경우.
(당월분을 의료 기관의 창구에서 환불해 줄 수 있나, 의료 기관에 문의해 주세요.)
　
【계좌에 불입된 금액이나 입금 후에 닿는 특정 의료비 지불 결정 통지서에 대해서】
●[특정 의료비 지불 결정 통지서]는 환자에게 지불을 청구하는 통지가 아닙니다.
입금한 지불 금액·금융기관명·지점명 등의 통지서가 됩니다.
●지불 금액은, 특정 의료비 청구서에 기초하여 계산해, 공적 의료보험으로부터 지불되는 고액 의료비나
자기 부담 상한 월 금액 분을 공제하고 입금합니다.

특정 의료비의 수급자가 죽고 나서 특정 의료비의 환불의 청구를 하는 경우,
특정 의료비 청구서에 이하의 청원서와 법정 상속인인 것이 확인할 수 있는 서류(호적등본, 주민표 등)를 첨부할 필요가 있습니다.
요코하마시 특정 의료비에 관한 신청 및 수령에 관한 청원서(엑셀:19KB)
요코하마시 특정 의료비에 관한 신청 및 수령에 관한 청원서(PDF:72KB)
　

〒231-0062
요코하마시 나카구 사쿠라기쵸 1가 1번지의 56 미나토미라이 21·클린 센터
요코하마시 건강 복지국 의료 원조과 난병 대책 담당 앞
　

각 구 복지보건센터 고령,장해지원과
(구청에서도 특정 의료비 청구서를 수리할 수 있습니다만, 환불에 관한 심사는 건강 복지국 의료 원조과 난병 대책 담당으로 실시합니다.제출해 주신 특정 의료비 청구서에 관한 것에 대해서는, 시청 건강 복지국 의료 원조과 난병 대책 담당으로부터 연락하므로 양해해 주세요.)