【환자, 지정 의료 기관용】특정 의료비(지정 난병) 자기 부담 상한액 관리표

이하의 PDF 파일을 인쇄 후, 수급자증의 자기 부담 상한액 관리표에 붙여 주세요.
(전면 풀먹임해 버리면, 의료 기관이 지금까지 기재해 준 자기 부담 상한액 관리표가 사라져 버리기 때문에
풀먹임은 위에서 몇 cm만으로 하는 등, 그 아래의 자기 부담 상한액 관리표가 보이도록 궁리하고 붙여 주세요.)
　

　
【환자분에 부탁해】
・자기 부담 상한액 관리표는 의료 기관이 기재합니다.(환자분이 기재하지 말아 주세요.)
・창구에서 계산 때마다, 자기 부담 상한액 관리표를 보셔
“창구에서 지불하는 금액”과 “병원이 기재한다[자기 부담액]([자기 부담 누적액(월 금액)]를 포함한다)”가 일치하고 있는지를 확인해 주세요※.
※다른 의료증을 병용하면 자기 부담이 없는 일이 있습니다만, 자기 부담 상한액 관리표에는 통상대로 기재해 줍니다.
또, 생활보호 쪽이어도[날짜·지정 의료 기관명·의료비 총액(10할 분)] 란에 대해서는 기재해 줘 주세요.
만약 의료 기관이 기재를 잘못한 채로(예를 들면 기재 누락이나 계산 오류 등) 수급자증을 사용되면
자기 부담액이 늘어나 버리거나 혹은 그 아래의 단에 기재하는 의료 기관으로도 계산 오류가 발생하는 일이 있습니다.
　

특정 의료비에 관련된 자기 부담 상한액 관리표 등의 기재 방법에 대해서(지정 의료 기관용)(PDF:791KB)(2024년 4월 판)
　
【의료 기관양에 부탁해】
・개호보험 서비스 분을 기재할 때에는,[의료비 총액(10할 분)] 란에 1엔 단위로 기재해,[자기 부담액] 란은 10엔 미만을 반올림한 금액을 기재해 주세요.
・방문 간호 등으로 서비스비를 다음 달에 정산 및 청구하는 경우는, 서비스 제공월에 1단에 한꺼번에 기재해도 상관없습니다.
・특정 의료비 환불의 청구시에 필요해지는 일이 있기 때문에, 요코하마시에서는 달의[의료비 총액(10할 분)] 란이 5만엔을 초과한 후에서도 계속 기재를 부탁하고 있습니다.
・2021년 1월부터는, 자기 부담 상한액 관리표의[징수 표] 및[확인 표]에의 날인은 생략해 주세요.
　

・자기 부담 상한 월 금액에 이른 쪽… 자기 부담 상한 월 금액에 이른 나중에도, 해당 월내에 걸린 지정 난병에 관한 의료비(개호보험 분을 포함한다)를[날짜·지정 의료 기관명·의료비 총액(10할 분)] 란에 기재해 주세요.[자기 부담액·자기 부담 누적액(월 금액)]란에 대해서는 사선을 그어 주세요.
　
・다른 의료증을 병용한 쪽… 자기 부담 분이 없는 환자라도, 자기 부담이 있는 환자와 똑같이 기재해 주세요.자기 부담 상한 월 금액에 이르면, 이후의[자기 부담액·자기 부담 누적액(월 금액)] 란에 대해서는 사선을 그어 주세요.
　
・생활보호 쪽…[날짜·지정 의료 기관명·의료비 총액(10할 분)] 란에 대해서는 기재해 주세요.[자기 부담액·자기 부담 누적액(월 금액)]란에 대해서는 사선을 그어 주세요.또한, 입원시의 식사비나 생활 요양비는 자기 부담 상한액 관리표에 기재하지 말아 주세요.
　

・진찰 때마다, 자기 부담 상한액 관리표를 기재해 주세요.단, 입원으로 입원에 걸리는 달마다의 비용을 한꺼번에 다음 달에 징수하는 경우는 해당 입원월의 자기 부담 상한액 관리표의 1단에 한꺼번에 기재해도 상관없습니다.
또, 입원시의 식사 요양 표준 부담액이나 생활 요양 표준 부담액 등의 금액은[의료비 총액(10할 분)]나[자기 부담액]에는 포함하지 않으므로, 기재하지 않도록 주의해 주세요.
・다른 공금을 병용하면 자기 부담이 없는 일이 있습니다만, 자기 부담 상한액 관리표에는 본래 자기 부담해야 하는 액수를 기재해 주세요(후생노동성에 확인 완료입니다).
・이하의 란에 대해서, 특히 외모 쓰기에 주의하면서 기재를 부탁합니다.
[날짜]・환자가 의료 기관을 이용한 날을 기재합니다.(자기 부담 분을 징수한 날이 아닙니다.)
[지정 의료 기관 명칭]・의료 기관명을 기재합니다(명칭은 스탬프 표도 가능).([의료비 총액(10할 분)] 란의 금액에 걸리지 않도록 기재해 주세요.)
[의료비 총액(10할 분)]・이용한 날의 총액을 기재합니다.(점수가 아닙니다.또한, 특정 의료비 환불시에 필요한 경우가 있습니다.5만엔을 초과한 후에서도 기재를 계속해 주세요.)
[자기 부담액]・창구에서 환자가 부담한 액수 또는 자기 부담 상한 월 금액에 이르면 그 액수까지 기재합니다.(3할 부담의 환자분의 청구액은 2할이 됩니다.또, 자기 부담 상한 월 금액에 이른 후는 수급자증의 기입 예와 같이 사선을 그어 주세요.)
특히,[자기 부담액] 란과 그 날에 청구하는 지정 난병의 의료비가 동액인 것, 기재 누락이 없는 것을 확인해 주세요.(상단에서 기재 누락이나 기재 오류가 발생하면, 하단에서 자기 부담 상한 월 금액에 이르렀을 때에 오류가 발생합니다.)
[자기 부담 누적액(월 금액)]・환자가 각각의 지정 의료 기관의 창구에서 부담한 금액을 누계로 자기 부담 상한 월 금액에 이를 때까지 기재합니다.(자기 부담 상한 월 금액에 이른 후는 사선을 그어 주세요.)
　

・방문 때마다, 자기 부담 상한액 관리표를 기재해 주세요.단, 여러 차례의 방문 분을 다음 달에 정산 및 청구하는 경우는, 서비스 제공월의 마지막 날에 한꺼번에 기재해도 상관없습니다.
・다른 공금을 병용하면 자기 부담이 없는 일이 있습니다만, 자기 부담 상한액 관리표에는 본래 자기 부담해야 하는 액수를 기재해 주세요(후생노동성에 확인 완료입니다).
・이하의 란에 대해서, 특히 외모 쓰기에 주의하면서 기재를 부탁합니다.
[날짜]・환자가 의료 기관이나 서비스를 이용한 날을 기재합니다.(자기 부담 분을 징수한 날이 아닙니다.또, 여러 번 왕진이나 방문하는 경우는 서비스 제공월의 월말 마지막 날로 기재해 주세요.)
[지정 의료 기관 명칭]・의료 기관명을 기재합니다(명칭은 스탬프 표도 가능).([의료비 총액(10할 분)] 란의 금액에 걸리지 않도록 기재해 주세요.)
[의료비 총액(10할 분)]・이용한 날의 총액을 기재합니다.(점수가 아닙니다.또한, 특정 의료비를 확인하기 위해 필요한 경우가 있습니다.5만엔을 초과한 후에서도 기재를 계속해 주세요.)
[자기 부담액]・환자가 부담한 액수 또는 자기 부담 상한 월 금액에 이르면 그 액수까지 기재합니다.(3할 부담의 환자분의 청구액은 2할이 됩니다.또, 자기 부담 상한 월 금액에 이른 후는 수급자증의 기입 예와 같이 사선을 그어 주세요.)
특히,[자기 부담액] 란과 그 날에 걸리는 지정 난병의 의료비가 동액인 것과, 기재 누락이 없는 것을 확인해 주세요.(상단에서 기재 누락이나 기재 오류가 발생하면, 하단에서 자기 부담 상한 월 금액에 이르렀을 때에 오류가 발생합니다.)
[자기 부담 누적액(월 금액)]・환자가 각각의 지정 의료 기관의 창구에서 부담한 금액을 누계로 자기 부담 상한 월 금액에 이를 때까지 기재합니다.(자기 부담 상한 월 금액에 이른 후는 사선을 그어 주세요.)
　

요코하마시에서는, 의료 기관의 여러분으로부터 다수 받는 문의를 게재하고 있으므로, 아울러 읽어 주세요.
자세한 것은 이쪽을 봐 주세요. ➡ 자주 있는 질문