우송에서의 신청에 대해서(소아·중증 장애인·한부모 가정 등 의료비 조성)

이하의 것을 도쓰카구 관공서 보험연금과 앞으로 보내 주세요.의료증을 우송으로 교부합니다.

• 소아의료증 교부 신청서(PDF:378KB)＜기입 예(PDF:438KB)＞
• 아이의 건강보험증의 카피
• 부모님의 소득 증명서의 카피(시외에서 전입의 아이만.연령이나 전입 시기에 따라 필요한 연도가 다릅니다.)

이하의 것을 도쓰카구 관공서 보험연금과 앞으로 보내 주세요.

• 소아 의료 대상자 이동 등 신고서(PDF:378KB)＜기입 예(PDF:507KB)＞
• 아이의 건강보험증의 카피

이하의 것을 도쓰카구 관공서 보험연금과 앞으로 보내 주세요.

• 소아 의료비 지급 신청서·지급 신청 입력표(PDF:308KB)＜기입 예(PDF:435KB)＞
• 의료 기관 등의 영수증(원본)
• 건강보험의 지급 결정 통지서(카피 가능)※건강보험으로부터 고액 의료비나 부가 급부금 등의 보험 급부금이 급부되는 경우에 필요합니다.

• 지급 신청서와 입력표는 2장 1조입니다.양면 인쇄는 하지 말아 주세요.
• 영수증이 다수 있는 경우, 신청서도 복 몇 장 필요해집니다.우선 1장 기입해, 이하의 “신청서 매수의 생각”을 참조하여 필요매수를 카피해 주세요(입력표는 카피 불요입니다).신청자 분 이외의 계좌에의 입금을 희망하는 경우는, 모든 신청서에 위임장란으로의 기입·날인(인주를 사용하는 것.스탬프 표는 불가)가 필요합니다.

신청서는, 환자까지, 의료 기관(진료과)까지, 진료(조제) 달까지, 입원·외래마다 1장 필요해집니다.
【필요매수의 예】

• A군:신청서의 필요매수는 3장
  • ○○의원(19년 1월 진료 분:영수증 2장)
  • ○○의원(19년 2월 진료 분:영수증 1장)
  • △△약국(19년 1월 조제 분:영수증 2장)
• B씨(19년 1월부터 2월에 입원해 퇴원 후 외래 진찰):신청서의 필요매수는 4장
  • ○× 대학병원 소아과(19년 1월 입원 분:영수증 2장)
  • ○× 대학병원 소아과(19년 2월 입원 분:영수증 1장)
  • ○× 대학병원 소아과(19년 2월 외래 분:영수증 1장)
  • ○× 대학병원 안과(19년 2월 외래 분:영수증 2장)

〒244-0003
도쓰카구 도쓰카초 16번지 17
도쓰카구 관공서 보험연금과 소아의료증 담당

이하의 것을 도쓰카구 관공서 보험연금과 앞으로 보내 주세요.

• 의료비 지급 신청서(PDF:91KB)＜기입 예(PDF:138KB)＞
• 의료 기관 등의 영수증(원본)
• 건강보험의 지급 결정 통지서(카피 가능)※건강보험으로부터 고액 의료비나 부가 급부금 등의 보험 급부금이 급부되는 경우에 필요합니다.

• 영수증이 다수 있는 경우, 신청서도 복 몇 장 필요해집니다.우선 1장 기입해, 이하의 “신청서 매수의 생각”을 참조하여 필요매수를 카피해 주세요.신청자 분 이외의 계좌에의 입금을 희망하는 경우는, 모든 신청서에 위임장란으로의 기입·날인(인주를 사용하는 것.스탬프 표는 불가)가 필요합니다.

신청서는, 환자까지, 의료 기관(진료과)까지, 진료(조제) 달까지, 입원·외래마다 1장 필요해집니다.

【필요매수의 예】

• 2개월분의 외래와 조제 약국의 영수증이 있는 경우
  • ○○의원(19년 1월 진료 분:영수증 2장)
  • ○○의원(19년 2월 진료 분:영수증 1장)
  • △△약국(19년 1월 조제 분:영수증 2장)
  • 이 경우의 신청서의 필요매수는 3장
• 입원해, 퇴원 후 외래를 진찰한 경우
  • ○× 대학병원 소아과(19년 1월 입원 분:영수증 2장)
  • ○× 대학병원 소아과(19년 2월 입원 분:영수증 1장)
  • ○× 대학병원 소아과(19년 2월 외래 분:영수증 1장)
  • ○× 대학병원 안과(19년 2월 외래 분:영수증 2장)
  • 이 경우의 신청서의 필요매수는 4장

〒244-0003
도쓰카구 도쓰카초 16번지 17
도쓰카구 관공서 보험연금과 보험계 급부 담당