고액 의료비 지급 제도

• 고액 의료비 지급 제도와는
  • 70세 미만의 자기 부담 한도액
  • 70세 이상의 자기 부담 한도액
  • 혈우병·만성 신부전에 관한 자기 부담 한도액
  • 후기 고령자 의료제도 이행에 관한 자기 부담 한도액의 특례
  • 고액 의료비의 계산 예

• 고액 의료비의 계산 방법

• 신청의 방법

의료비의 일부 부담금이 고액이 되었을 때, 신청을 하고 인정된 경우에, 자기 부담 한도액을 초과한 분이, 고액 의료비로서 뒤로부터 지급됩니다.또, 구청에서 미리 “국민건강보험 한도액 적용 인정증”의 교부를 받고 있는 쪽은, 그 증거를 의료 기관에 제시하는 것으로, 진찰시에 지불받는 금액이 1개월 당의 자기 부담 한도액까지가 됩니다.(한도액 적용 인정증의 신청에 대해서는 이쪽을 확인해 주세요)
또한, 70세 이상의 분과 70세 미만의 분으로는, 자기 부담 한도액과 계산 방법이 다릅니다.
・・75세 이상 쪽으로 붙으면, 후기 고령자 의료제도에

70세 미만의 분은, 역월마다, 의료 기관까지, 입원·외래까지, 의과·치과마다 나누고 일부 부담금이 21,000엔을 초과한 것이 고액 의료비의 계산 대상이 됩니다.
단, 의료 기관으로부터 처방전이 발행되고 조제 약국에서 약을 처방된 경우에는 그 일부 부담금을 의료 기관으로 걸린 일부 부담금과 합산합니다.

・1월부터 7월 진료 분은 전전년, 8월부터 12월 진료 분은 전년의 소득 금액으로 판정합니다.

※소득 금액이란, 합계 소득 금액으로부터 기초공제와 순손실의 이월액을 공제한 금액입니다.
또한, 구분 판정에 이용하는 금액은, 세대에서의 국민건강보험 가입자 전원의 소득 금액의 합계액이 됩니다.
기초공제의 상세에 대해서는, 보험료에 관한 용어 설명을 확인해 주세요.
※소득의 확인을 할 수 없는 쪽이 있는 세대는 구분 아가 됩니다.
기업의 도산이나 해고 등으로 실업해, 국민건강보험에 가입된 쪽에서 고용보험의 “특정 수급 자격자” 또는 “특정 이유 이직자”인 쪽은, 소득 구분이 인하되는 경우가 있습니다.자세한 것은, 살고 있는 구의 구청 보험연금과 보험계에 상담해 주세요.

・1월부터 7월 진료 분은 전전년, 8월부터 12월 진료 분은 전년의 소득 금액으로 판정합니다.

※70세 이상(일반 소득자 및 저소득자)의 외래에 대해서는, 1년간(8월부터 다음 해 7월)의 외래의 자기 부담액의 합계가 연간 한도액(144,000엔)를 초과한 경우, 넘은 분이 “고액 의료비”로서 건강보험으로부터 지급됩니다.신청 방법에 대해서는, 해당된 분에게 별도 통지합니다.

※현역 보통 소득자 중, 다음 1.~3. 의 어느 한 쪽 조건에 해당되는 경우, 구분은 “일반”이라고 되어, 자기 부담 비율도 “2할”이라고 됩니다.
또한, 다음 1. 과 2. 에 해당되는 경우, 이 제도는 본래 피보험자의 신청에 의해 변경하는 것입니다만, 요코하마시에서는 대상으로 생각되는 쪽의 적용 조건의 확인이 할 수 있는 경우는, 원칙 신청 없이 2할 부담으로 변경하고 있습니다.

1.국민건강보험에 가입하고 있는 70세 이상의 분의 수입 금액이 하기에 해당된 경우.

• 1명의 세대…383만엔 미만
• 2명 이상의 세대…520만엔 미만

2.다음(1)~(3) 모두의 조건에 해당된 경우.
(1)국민건강보험에 가입하고 있는 70세 이상의 분이 세대에 한 명이며, 그 분이 현역 보통 소득자이다.
(2)동일세대에 국민건강보험으로부터 후기 고령자 의료제도에 이행된 쪽(후기 고령자 의료제도로 이행한 날부터 계속해서 동일세대에 속하고 있는 쪽에 한정합니다.)가 있다.
(3)(1)의 쪽과(2)의 대상이 되는 분 전원의 수입액 합계가 520만엔 미만이다.

3.2015년 1월 2일 이후에 70세의 생일을 맞이한 국민건강보험에 가입하고 있는 쪽이 있는 세대에서, 국민건강보험에 가입하고 있는 70세 이상의 쪽의 소득 금액(합계 소득 금액-순손실의 이월 공제액-기초 공제액)의 합계가 210만엔 이하의 경우.

※소득의 확인을 할 수 없는 쪽이 있는 세대는, 저소득은 되지 않습니다.

※현역 보통 소득자 II, 현역 보통 소득자 I, 저소득 II, 저소득 I에 해당되는 쪽은 미리 구청에서 “국민건강보험 한도액 적용 인정증”의 교부를 받아 주세요.
※기초공제의 상세에 대해서는 보험료에 관한 용어 설명을 확인해 주세요.

혈우병 쪽 및 인공투석을 받고 있는 만성 신부전의 분 등의 경우, “특정 질병 요양 받아 료증”을 제시하면, 하나의 병원에서의 1개월의 자기 부담은, 1만엔까지가 됩니다.
단, 70세 미만으로 인공투석을 받고 있는 피보험자 중, 구분 아 및 구분 이에 속하는 쪽에 대해서는, 인공투석에 관련된 1개월의 자기 부담 한도액은 2만엔까지가 됩니다.

해당되는 쪽은, 그 사실을 증명하는 서류(의사의 의견서 등)·보험증을 가지고, 살고 있는 구의 구청 보험계에 신고해 주세요.
신청된 달에서 자기 부담 한도액이 1만엔(혹은 2만엔)가 됩니다.

다음 조건에 해당되는 쪽은, 해당 당월에 한해서, 자기 부담 한도액이 반액이 되는 특례가 적용됩니다.

• 70세 미만만의 세대의 경우의 고액 의료비의 계산 예

１.1개월의 일부 부담금의 액수가 자기 부담 한도액을 초과한 경우
2.같은 세대에서 합산하고 자기 부담 한도액을 초과한 경우
3.고액 의료비의 지급을 연 4회 이상 받은 경우

• 70세 이상과 70세 미만의 국민건강보험 가입자가 있는 세대의 고액 의료비의 계산 예

1. 70세 이상의 가입자에 대해서…70세 이상의 가입자의 페이지로
2. 70세 이상과 70세 미만의 국민건강보험 가입자가 있는 세대의 고액 의료비의 계산 예에

1. 역월마다 계산:달의 첫날로부터 월말까지의 진찰에 대해서, 1개월로서 계산합니다.
2. 병원·진료소까지:병원·진료소마다 계산합니다.
3. 입원과 통원:하나의 병원·진료소라도, 입원과 통원은 다른 계산합니다.
4. 치과는 별도인 계산:하나의 병원·진료소에 내과 등의 과와 치과가 있는 경우, 치과는 다른 병원 또는 진료소로서 취급합니다.
5. 입원시의 식비나 거주비에 관련된 표준 부담액:고액 의료비를 산정하는 일부 부담금에는 들어가지 않습니다.
6. 차액실료 등:입원했을 때의 차액실료대 등, 보험 진료의 대상이 되지 않는 것은 제외합니다.
7. 요양비의 자기 부담 분:고액 의료비의 대상이 되는 경우가 있습니다.・요양비의 지급에(일부 부담금)
8. 원외 처방으로 약제비를 지불했을 때:고액 의료비의 대상이 되는 경우가 있습니다.

통상의 경우, 고액 의료비 지급의 대상이 된 달의 다음 달(예를 들면 대상 달이 4월이라면 6월)의 하순에, 지급 신청서 겸 청원서를 보내드립니다.필요사정을 기입해 주셔, 동봉의 회신용 봉투로 우송해 주세요.

※대상 달에서 3개월 이상 끊어도 지급 신청서 겸 청원서가 닿지 않는 경우는 구청 보험계에 문의해 주세요.고액 의료비는, 의료 기관으로부터 제출되는 “명세서”에 기초하여 지급을 실시하기 위해, “명세서”의 제출이 늦고 있는 경우에는, 지급 신청서 겸 청원서가 닿는 것이 늦어지므로 양해 부탁드립니다.
※진료 달의 다음 달 1일부터 2년으로 시효가 되어, 신청을 할 수 없게 되므로 주의해 주세요.
※지급 신청서 겸 청원서가 닿으면, 요양을 받은 사람의 영수증과 내용이 맞는지를 확인해 주세요.
영수증과 지급 신청서 겸 청원서의 기재 내용이 일치하지 않는, 모르는 등의 경우에는, 영수증을 창구에 가져와 주세요.
※의료 기관으로 실제로 지불하는 일부 부담금은 10엔 미만의 끝수가 사사오입되기 때문에, 수중의 영수증과 지급 신청서 겸 청원서에 기재되어 있는 금액이 다른 경우가 있습니다.
※세금의 확정신고(의료비 공제)를 실시하는 경우는, 먼저 고액 의료비의 지급 신청을 실시해 주세요.
자세한 것은, 소관의 세무서(외부 사이트)에 문의해 주세요.
※구청 창구에서 신청할 수도 있습니다.자세한 것은, 지급 신청서 겸 청원서에 동봉하고 있는 알림을 확인해 주세요.

한 번 고액 의료비를 살고 계시는 구의 보험연금과 보험계에 신청해 주시면, 그 이후의 고액 의료비에 대해서는 원칙적으로 자동 입금이 됩니다.

【자동 입금의 대상 세대】
이하의 요건을 모두 채운 세대가 자동 입금의 대상이 됩니다.(2021년 10월부터, 70세 미만의 분을 포함한 세대에도 대상을 확대했습니다.)

・제삼자 행위에 관한 의료비 청구서가 고액 의료비의 계산 대상에 포함되어 있지 않다
・고액 의료비의 계산 시점에서 세대주가 사망해 있지 않다
※　보험료의 체납이 있거나, 일부 부담금의 미지급이 있기도 하는 경우는, 자동 입금의 대상과 안되어, 매회 신청서의 제출이 필요한 경우가 있습니다.

【지불까지의 흐름】
첫회 신청 이후, 고액 의료비에 해당된 경우는, 지정해 주신 계좌에 자동적으로 입금합니다.(통상은, 진료 달의 3개월 후의 월말의 입금이 됩니다.)
입금시에 지급 결정 통지서(엽서)를 보내드립니다.

※　입금의 계좌를 변경하는 경우 또는 자동 입금을 희망하지 않는 경우는, 그 취지를 살고 있는 구청 보험연금과 보험계에 연락해 주세요.
※　신청서의 접수 연월일, 우편의 도달 상황 등에 따라서는, 다음번 고액 의료비 해당시도 자동 입금이 되지 않고 신청서의 제출이 필요한 경우가 있습니다.

살고 있는 구의 구청 보험연금과 보험계에 문의해 주세요.