【기자 발표】시영지하철(블루라인) 탈선 사고 조사 보고서에 대해서

　2019년 6월 6일에 발생한 시영지하철(블루라인) 탈선 사고에 대해서, 교통 국내에 사고 조사위원회를 설치해, 사고 원인의 상세한 분석이나 재발 방지책의 검토를 실시해 왔습니다.
　이번에, 조사 보고서를 정리했으므로 공표합니다.
　이 기회에, 다시 시민의 여러분, 이용의 여러분께 매우 폐, 불편을 끼친 것을 사과드리는 것과 동시에, 사고 조사위원회에서의 논의에 입각하여, 본 보고서에 기초하여 실로 실효성이 있는 재발 방지책에 임해, 잃은 신뢰를 되찾을 수 있도록 노력해 갑니다.

【사고 조사 보고서의 포인트(개요)】

사고 원인(보고서 P.15)
1 탈선의 직접 원인
　사고 전날의 영업 운전 후에 행해진 당국 보수 직원에 의한 횡령장치의 검사 종료 후, 장치의 일부인 횡령재 3대 중 1대가 본 선 레일상에 고정된 채의 상태였기 때문에, 횡령재에 열차의 차바퀴가 올라앉은 것.
2 횡령재가 본 선 레일상에 고정되고 있었던 경위
　작업 팀 3명 중, 해당되는 횡령재의 검사를 실시한 직원이 본 선 레일상에 고정한 채로 검사를 종료해, 사슬 자물쇠장치 핀을 삽입(경보·버저 등이 정지) 했다.
　그 후, 경보 등의 소등, 버저 정지 등을 가지고 작업 종료로 판단해, 횡령재 본체가 본래의 격납 위치에 있는 것을 확인하고 있지 않았다.

사고 원인의 분석(보고서 P.16)
1 작업 실시자의 작업 내용, 규정에 대한 이해나 의식이 부족했던 것.
2 작업 순서나 최종적인 확인의 방법이 명확하지 않았던 것.
3 작업에서의 역할 분담이 기능하고 있지 않았던 것.
4 조직으로서 이런 실태를 파악되어 있지 않았던 것.

재발 방지책(보고서 P.20)
1 긴급적으로 실시한 대처
　횡령장치에서의 과제 해결을 위한 재발 방지책과 안전 운행의 확보를 향한 긴급적인 대처를 실시
(1)　횡령장치 검사의 순서서 작성, 작업 순서의 명확화나 작업 책임자의 역할의 명확화
(2)　횡령장치의 취급 체크 시트의 작성 등, 최종 확인 방법의 명확화
(3)　전 직원에게의 통지 등, 룰 준수의 재철저
2 향후 실시하는 대책
(1)　규정의 정비나 매니지먼트 강화의 실시
(2)　직원 교육의 근본적인 재검토
(3)　안전에 관한 정보 수집이나 공유를 신속하게 실시하는 구조 만들기
(4)　횡령장치의 한층 더한 안전성 향상의 대처
3 “유르그코트노나이 안전”을 향한 조직 풍토 개혁

교통국 홈페이지에 해당 사고 관련의 정보와 함께, 조사 보고서 전문을 게재하고 있습니다.
https://translate-ko.city.yokohama.lg.jp/kotsu/kigyo/anzen/blueaccident.html