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진드기 매개 뇌염에 대해서

■이 기사는 교과서적, 문헌적인 내용에 대해서 정리, 많은 분들이 참고로 해 주실 수 있도록 게재하고 있습니다.반드시 최신의 식견을 제공하는 것은 아니어, 요코하마시로서의 견해를 나타내는 것은 아닙니다.■또한, 본건에 관해 전문에 연구하고 있는 직원은 배치되어 있지 않기 때문에, 질문에는 대응하기 어렵습니다.또, 개별의 진단이나 치료에 대해서는 의료 기관에 상담해 주세요.

최종 갱신일 2020년 2월 14일

유행은?

 진드기 매개 뇌염(tick-borne encephalitis:TBE; 진드기 매개성 뇌염과도)에는 몇 개의 종류가 있습니다.그 주된 것으로서, 러시아 봄과 여름 뇌염 및, 중앙 유럽 뇌염이 있습니다.진드기 매개 뇌염의 환자 발생은, 오스트리아, 독일, 스웨덴(남부·중부), 프랑스(아르자스 지방), 이탈리아, 스위스, 노르웨이, 덴마크, 폴란드, 크로아티아, 알바니아, 발트 삼국(에스토니아·라트비아·리투아니아), 체코, 슬로바키아, 헝가리, 루마니아, 슬로베니아, 그리스, 터키, 핀란드, 러시아(시베리아를 포함한다), 우크라이나, 중국(북부·동부) 등에서 보여지고 있습니다.아시아에서도, 중국, 일본(홋카이도), 카자흐스탄, 키르기스스탄, 몽골, 한국에서 환자 발생이 보고되고 있습니다.
 2010년에 연간 환자 발생 보고수가 많은 유럽의 나라를 열거하면, 러시아(3094명), 리투아니아(612명), 체코(589명), 라트비아(494명), 폴란드(294명), 에스토니아(201명), 스웨덴(174명), 슬로베니아(166명), 슬로바키아(90명), 스위스(90명), 벨라루스(86명), 오스트리아(58명), 핀란드(44명), 크로아티아(36명), 이탈리아(23명), 알바니아(23명), 노르웨이(11명), 프랑스(10명) 등입니다(참고 문헌 13).
 진드기 매개 뇌염의 유행지에서는, 이 병에 걸리는 가능성이 높은 사람(야외에서 활동하는 기회의 많은 사람 등)에 대해 백신의 접종이 행해지는 일이 있습니다.중앙 유럽의 오스트리아에서는, 진드기 매개 뇌염 백신(TBE)가 정기 예방접종입니다.독일에서도 진드기 매개 뇌염의 발생이 비교적 많은 남부의 바이에른주나 바덴·브유르텐베르쿠 주 등에서 진드기 매개 뇌염 백신의 접종이 추천되고 있습니다.체코 공화국이라도 진드기 매개 뇌염의 발생이 비교적 많은 남보헤미아·남쪽 모라비아 등에서 추천되고 있고 생후 13개월부터 접종이 가능합니다.
 또, 진드기 매개 뇌염의 발생이 비교적 많은 발트 삼국(에스토니아·라트비아·리투아니아), 슬로바키아, 슬로베니아 등에 대해서, 일본국 외무성에서는, 일본국으로부터의 해당 나라 부임자에 대해, 진드기 매개 뇌염의 예방접종을 추천하고 있습니다.
 또한, 오스트리아에서는, 백신이 사용되고 있지 않았던, 1980년 이전에는, 매년, 진드기 매개 뇌염으로 300-700명의 입원 환자가 발생하고 있었습니다.현재는, 오스트리아의 총인구의 약 85%가 백신을 받고 있습니다만, 2000-2010년의 연간 환자 발생수는 50-100명과 줄어들고 있습니다.환자 발생은 남성의 고령자로 많습니다.
 오스트리아에서, 백신이 사용되고 있지 않았던 시대에, 주민 10만 명당 진드기 매개 뇌염의 환자 발생은 약 5명이었습니다만, 현대에 백신을 받지 않은 주민에서의 발생률도 동등합니다.이것은, 현대에도 병원체인 다니 매개 뇌염 바이러스에 주민이 폭로하는 기회는 줄어들지 않은 것을 나타냅니다.
 오스트리아를 방문한 일본인에 있어서, 진드기 매개 뇌염의 사망 예가 보고되고 있습니다(참고 문헌 1).오스트리아 거주의 딸을 방문한 일본인의 부친(61세)가, 2001년 6월 2일에 오스트리아의 시골에서 진드기에 물렸습니다.2001년 6월 19일에는 오스트리아에서 수막염 때문에 입원했습니다.또한, 수막 뇌염으로 진행해, 2001년 6월 22일에는 “진드기 매개 뇌염”의 진단이 되었습니다.사지 마비, 의식 장애(회화 불능)가 보여져, 인공 호흡 관리가 되었습니다.2001년 9월 6일에 오른쪽 대뇌의 뇌출혈로 죽었습니다.
 진드기 매개 뇌염은 감염증법에 있어서 4류 감염증이며, 의사는 진단 후 즉시 보건소(요코하마시에서는 복지보건센터)에 알립니다(진드기 매개 뇌염의 신고 기준은 이쪽의 페이지에서).2007년 4월 1일부터 2015 연말까지의 일본 전국에서의 발생 환자의 신고 수 누계는 0명입니다.
일본에서도, 진드기 매개 뇌염(러시아 봄과 여름 뇌염)로 생각되는 환자의 발생이 1993년에 홋카이도 하코다테시 근교에서 1명 있었습니다(국내 1 예째).이 환자(낙농가의 주부)의 발생이 있던 지역에서는, 마다니로부터 원인이 되는 바이러스가 분리되어 있습니다.
 또, 2016년 8월에도 홋카이도에서 한사람의 환자의 발생이 보고되고 있습니다(국내 2 예째).환자는 도항력이 없는 40대의 남성으로 2016년 7월 중순에 홋카이도 내의 풀 덤불에서 마다니에게 물렸습니다.홋카이도 내를 이동하고 있고, 어디에서 감염 진드기에게 물렸는지에 대해서는 분명하지 않습니다.피부과를 진찰하고 마다니를 제거했습니다만, 그 후, 발열, 근육통, 마비, 의식 장애, 경련 등의 증상이 보여졌습니다.삿포로 시내의 병원에 7월 25일부터 입원했습니다만 수막염·뇌염이 되어 8월 13일에 사망했습니다.홋카이도(외부 사이트)(보건 복지부 지역 보건과)에서는 라임병·회귀열·일본 홍반 열·진드기 매개 뇌염·중증 열성 혈소판 감소 증후군(SFTS) 등의 진드기 매개 감염증의 예방 방법 등에 대해서 주지 계발에 노력하고 있습니다.
 또한, 홋카이도에서는, 2017년 7월에 국내 3 예째, 2017년 8월에 국내 4 예째, 2018년 5월에 국내 5 예목의 환자의 발생이 보고되고 있습니다.진드기 매개 뇌염의 일본 국내 환자 발생 상황에 대해서는, 아래의 표 1대로입니다.

표 1. 진드기 매개 뇌염의 일본 국내 환자 발생 상황
환자 발생
신고 순서
환자 발생
신고 세월
성별연령감염이 추정
되는 지역
비고
1 예째1993년여성30대홋카이도의
홋카이도 남부권역
 
2 예째2016년 8월남성40대홋카이도사망.최근의 해외·미치소토에게의 여행 없음.
3 예째2017년 7월남성70대홋카이도의
홋카이도 남부권역
6월 중순에 발증.진드기의 시*브이카쿠미트메할 수 없어.사망.
4 예째2017년 8월남성70대홋카이도의
도오권역
삿포로시내 거주.7월 중순에 발증.진드기의 시*레키 있음(상세 불명).발열, 두통, 의식 장애가 보여졌다.
5 예째2018년 5월 31일여성40대홋카이도의
홋카이도 북부권역
아사히카와시내 거주.5월 중순에 홋카이도 북부의 산림에서 산채잡기를 하고 있고, 오른쪽 어깨를 진드기에게 물렸다.발열, 의식 장애, 수막염, 뇌염이 보여졌다.

주) 홋카이도 남부권 역은 홋카이도의 1권역에서 하코다테를 포함한다.홋카이도는, 도오(삿포로를 포함한다), 홋카이도 남부, 홋카이도 북부, 오호츠크, 도카치, 구시로·네무로의 6권 역으로 나누어진다.

그림 1. 홋카이도의 륙권역

 진드기 매개 뇌염 백신을 받은 적이 없는 사람이, 진드기 매개 뇌염의 유행기에 유행 지역을 방문한 경우의 진드기 매개 뇌염의 환자 발생률은 10,000명 ·(폭로)월당 1명이라고 추계되고 있습니다.

 매년, 전 세계에서 약 10,000-15,000명의 진드기 매개 뇌염의 환자 발생이 보고되고 있습니다.그러나, 보고되지 않은 환자 발생이 꽤 있어, 환자 발생의 실수는 이것보다 꽤 웃돈다고 생각되고 있습니다.
 환자 발생률이 높은 것은 발트 삼국, 슬로베니아, 러시아입니다.2009년, 주민 100,000명당 국가별 연간 환자 발생수(사람)는, 에스토니아가 10.40, 라트비아가 7.50, 리투아니아가 6.89, 슬로베니아가 9.90였습니다.2006년, 러시아 전체로는, 2.44였습니다만, 러시아 국내의 시베리아는 그 5배를 넘는 환자 발생률이었습니다.러시아 북서부에서도 환자 발생률은 높습니다.

어떤 병?

 병원체를 보유하는 마다니에게 물리고 나서 발병하기까지의 잠복 기간은, 통상 7-14일입니다.2-28일의 경우도 있습니다.진드기 매개 뇌염 바이러스에 오염된 생유를 삼키고 나서 발병하기까지의 잠복 기간은, 보다 짧아서 3-4일입니다.
 연간을 통해 발생은 보여집니다만, 4-11월의 발생이 많습니다.마다니의 활동은 중앙 유럽에서는 4-5월과 9-10월이 피크입니다.보다 추운 북유럽이나 산지에서는 여름이 피크입니다.덧붙여서, 독일·오스트리아에서는, 진드기 매개 뇌염을, 독일어로, Fruehsommer-meningoenzephalitis(초여름 수막 뇌염:FSME)라고 부르고 있습니다.
 진드기 매개 뇌염은, 어른과 비교해 아이 쪽이 경증입니다.아이로는 뇌염은 보기 드물고, 수막염까지로 멈추는 것이 많습니다.신경학적 후유증도 적습니다.
 중앙 유럽 뇌염으로는, 섭씨 38도 이상의 발열, 근육통 등의 인플루엔자양 증상이 출현해, 1-10일간 계속됩니다(제1상).그중의, 약 2/3은, 경쾌합니다만, 약 1/3은, 수막 뇌염에 진전해, 경련(경련), 현기증(현기증), 지각 이상, 섭씨 40도 이상의 발열 등이 보여지는 일이 있습니다(제2상).제1 상과 제2상 사이, 수막 뇌염 증상이 출현하기까지 8일간 정도(:1-33일간도 있습니다)의 무증상의 기간이 보여지는 일이 있습니다(2 궁합).
 러시아 봄과 여름 뇌염으로는, 고도의 두통, 발열, 오심 등 후에, 회복하는지, 수막 뇌염에 진전합니다.발증으로부터 수막 뇌염 증상이 출현하기까지 무증상의 기간이 보여지지 않는 단상성이 많습니다.
 발증한 경우의 치사율은, 중앙 유럽 뇌염으로는 1~2%, 러시아 봄과 여름 뇌염은 5~20%라고 하고, 회복해도 몇십 퍼센트로 신경학적 후유증이 보여집니다.

 다니에게 물린 것을 확인하는 것은, 진단의 큰 도움이 됩니다만, 진드기 매개 뇌염의 환자의 약 30%는 진드기에게 물린 것을 기억하고 있지 않습니다.

병원체는?

 병원체는 후라비우이르스과 후라비우이르스 속의 진드기 매개 뇌염 바이러스(tickborne encephalitis virus: TBEV)입니다.마찬가지로 후라비우이르스과 후라비우이르스 속에 속하는 바이러스로서는 일본뇌염 바이러스, 세인트루이스 뇌염 바이러스, 웨스트 나일 바이러스, 덴그우이르스, 황열 바이러스 등이 있습니다.진드기 매개 뇌염 바이러스에 의한 감염으로도 후라비우이르스 속에 속하는 일본뇌염 바이러스 등에 대한 항체 반응이 양성이 될 가능성이 있어, 진단시에는 주의가 필요합니다.진단 때문에 뇌척수액이나 혈청으로 특이적 IgM 항체를 측정하는 일이 있습니다.발병의 0-6일 후에 항체는 출현해, 신경학적인 증상이 출현하고 있는 시점에서는 통상, 항체가 검출됩니다.특이적 IgM 항체는, 자연 감염한 사람이나 백신 접종을 받은 사람으로 10개월에 걸쳐 계속되어 검출되는 일이 있습니다.
 자연계에서는, 진드기 매개 뇌염 바이러스의 감염 환 하겟치류와 진드기에 의해 형성됩니다.통상, 사람으로부터 사람에게의 감염은 없습니다.수혈이나 수유에 의해 사람으로부터 사람에게의 감염이 일어나는 가능성은 있습니다만, 지극히 보기 드뭅니다.통상, 겟치류 중에서 늘어난 바이러스를 흡혈한 진드기가 사람을 무는 것으로 사람은 감염합니다.염소·양·소가 감염하는 일도 있어, 살균 처리하지 않은 감염한 염소·양·소의 생유를 마시는 것이나, 살균 처리하지 않은 감염한 염소·양·소의 생유로부터 만든 치즈를 먹는 것으로, 사람이 감염하는 일도 있습니다.그 밖에도, 여우, 박쥐, 산토끼, 멧돼지, 사슴, 개 등이 감염하는 일이 있습니다.
 진드기 매개 뇌염 바이러스에 의한 사람의 감염의 약 2/3은, 증상이 보여지지 않는 불현성 감염입니다.

 진드기 매개 뇌염 바이러스(tickborne encephalitis virus: TBEV)에는, 유럽 아형(TBEV-Eu), 시베리아 아형(TBEV-Sib), 극동 아형(TBEV-Fe)의 3개의 아형이 있습니다.유럽 아형이 중앙 유럽 뇌염을, 극동 아형이 러시아 봄과 여름 뇌염을 일으킵니다.시베리아 아형에 의한 진드기 매개 뇌염의 치사율은 6-8%로, 치사율로는, 유럽 아형에 의한 진드기 매개 뇌염(1-2%)과 극동 아형에 의한 진드기 매개 뇌염(5~20%) 사이에 위치합니다.극동 아형으로는 중증의 출혈열이 보여지는 일이 있습니다.6개월 이상 들여서 서서히 진행하는 진드기 매개 뇌염이 보기 드뭅니다만, 주로 시베리아 아형에 의한 것입니다.
 유럽 아형은, 유럽의 중앙부·동부·북부·서부에 분포해, 마다니과 마다니 속의 Ixodes ricinus가 매개합니다.시베리아 아형은, 우랄·시베리아 등 러시아의 전역에 분포합니다만 특히 아시아 방면에 많고, 마다니과 마다니 속의 슈르트에마다니(Ixodes persulcatus)가 매개합니다.극동 아형은, 러시아 동부·중국·일본(홋카이도)에 분포해, 주로 마다니과 마다니 속의 슈르트에마다니(Ixodes persulcatus)가 매개합니다.발트 삼국, 러시아의 유럽 방면이나 시베리아에서는, 3개의 아형 모두를 볼 수 있습니다.

예방을 위해서는…

 예방을 위해서는, 병원체를 보유하는 마다니에게 물리지 않도록 하는 것이 중요합니다.또, 일반적으로, 마다니는, 늪에 따른 경사면이나 삼림의 사사바루, 목초지 등에 생식해, 집 안이나 사람의 관리의 두루 미친 장소에는 거의 생식하고 있지 않습니다.따라서, 유행 지역 등, 병원체의 존재가 알려져 있는 지역에서, 늪에 따른 경사면이나 삼림의 사사바루, 목초지 등의, 풀의 우거진 마다니의 생식하는 장소에 들어가는 경우에는, 소맷부리가 좁아서, 색의 얇은 긴소매, 긴 바지를 착용해, 샌들과 같은 피부를 노출하는 것 같은 것은 입지 않는 것이 중요합니다.옷의 색이 엷은 쪽이 옷에 붙은 진드기를 찾아내기 쉬워집니다.또, 마다니의 생식하는 장소에서, 장시간 앉거나, 자거나 하는 것은 멈춥시다.노출한 피부와 옷에 DEET(디트) 등의 방충제를 사용하는 것도 효과가 기대됩니다.마다니가 많은 지역에서 장시간 일을 하는 사람은, 의복에, 벌레막이 효과와 살충 효과가 있는, 페르메트린(permethrin: 일본에서는 사람용에는 팔리고 있지 않습니다)를 스며들게 하는 것도 고려합니다.단, 페르메트린은 피부에 붙여서는 안 됩니다.
 진드기는 가축이나 애완동물의 몸에 기생합니다.동물의 몸에 진드기가 있는 것을 발견하면, 다니에게 물리지 않도록, 그 동물과의 접촉을 피하도록 해 주세요.
 또한, 야외 활동 후는 입욕해, 마다니에 물리고 있지 않은지 전신을 확인합시다.마다니가 붙기 쉬운 장소는, 두피, 요부, 유방 하부, 겨드랑이, 복부와 발가락 등의 부위입니다.마다니의 *차쿠가 인정된 경우는, 시급하게, 피부과 등으로 마다니의 두부가 남지 않도록 제거해 주는 것도 중요합니다.메스를 사용한 소절개에 의해, *차쿠브이의 피부와 함께 마다니를 제거하는 것이 확실한 제거 방법으로 여겨집니다(참고 문헌 27).마다니의 체내나 다친 피부로부터 나오는 액체에 병원체가 있을 가능성이 있으므로, 손으로 직접 마다니를 취하거나, 부수거나 하지 말아 주세요.가능하면, 피부과 등의 의료 기관으로 시급하게 취해 주는 것이 좋겠지요.부득이하게, 스스로 취할 때에는, 족집게나 앞의 가는 핀셋을 이용하고, 가능한 한 피부에 가까운 부위에서 진드기를 파악해, 진드기의 입의 부분을 부수지 않도록 천천히 위에 들어 올려, 진드기를 제거합니다(참고 문헌 7,15,19,20,21,22,23,24).근래는, *차쿠한 마다니를 제거하는 전용의 기구도 여러 가지로 개발되고 있습니다.어떤 기구로는, 기구(상품명:Tick Twister)의 구부러진 앞의 두 갈래에 의해 진드기의 입의 부분이 끼여 회전시키고 마다니를 적출합니다(참고 문헌 14,26).물린 상처는 소독합니다.마다니류(진드기 매개 뇌염, 라임병, 크림·콩고 출혈열 등을 매개합니다)의 경우, 빨리 적출한 쪽이 병원체의 감염의 가능성은 낮아집니다.라임병에 대해서는, 물리고 나서 24-36시간 이내에 마다니를 제거하면 병원체의 감염의 가능성은 낮아진다고 여겨지고 있습니다(참고 문헌 17, 28).히메다니(회귀열을 매개합니다)의 경우에는, 흡혈하는 시간이 짧은 것으로부터, 곧바로 제거하는 효과는 적다고 여겨지고 있습니다.
 진드기 매개 뇌염의 예방접종을 받는 일 없이 중앙 유럽 뇌염의 유행 지역에서 진드기에 물린 경우에, 발증 예방을 위해서 오스트리아제 감마글로불린 제재를 투여하는 일이 있었습니다만, 현재는, 서구에서는 효과가 없다고 해서, 그런 투여는 행해지고 있지 않습니다.그러나, 러시아에서는, 진드기에 물리고 나서 곧바로 투여하면, 진드기 매개 뇌염의 발증 예방의 효과는 어느 정도 인정된다고 해서, 러시아제 감마글로불린 제재의 투여가 행해지는 일이 있습니다.
 유행 지역에서는, 살균되지 않은 유제품을 먹고 마시지 않도록 합시다.
 또, 진드기 매개 뇌염의 유행국에서는, 마다니가 생식하는 삼림 지대에 들어가는 등, 감염하는 위험성이 있는 사람에 대해, 비활화 백신(일본에서는 미승인)의 접종이 행해지는 일도 있습니다.일본에서 유행지에 가고 야외 활동을 예정되어 있는 경우는, 전국의 검역소(외부 사이트)에서 도항 전의 건강 상담을 실시하고 있으므로, 이용해 주세요.또, 귀국시에 발열 등의 증상이 있는 경우는, 검역소의 검역관에게 상담해 주세요.또한, 진드기 매개 뇌염 백신은 국내 미승인 제재입니다만, 일본 국내의 일부의 의료 기관으로는 수입 백신으로서 접종이 행해지고 있습니다(참고 문헌 18).

 FSME-IMMUN(오스트리아) 및 Encepur(독일)라는 진드기 매개 뇌염의 비활화 백신에는, 성인용과 소아용이 있어, 소아용은 1세부터 접종할 수 있습니다.0개월, 1-3개월, 6-15개월의 3회 접종으로 기초 면역으로서, 1회째의 추가접종은 3년 후, 2회째 이후는 5년마다 추가접종을 반복합니다.단, 50세 이상(오스트리아에서는 60세 이상)로는, 3년마다 추가접종을 반복합니다.
 기초 면역의 3회 접종에 있어서, 1회째와 2회째의 간격은 1-3개월, 2회째와 3회째의 간격은 5-12개월이 추천되고 있습니다.진드기 매개 뇌염의 유행지에 나가다 때문에, 조기에 면역을 획득하고 싶은 경우에는, 1회째와 2회째의 간격을 1-2주일에 단축하고 접종하는 일도 있습니다.
 진드기 매개 뇌염 백신의 부반응으로서는, 1-2세의 아이의 15%로, 섭씨 38도를 넘는 발열이 보여집니다.3-11세의 아이로는 5%로, 섭씨 38도를 넘는 발열이 보여집니다.발열은 통상, 접종 후 12시간 이내에 시작되어, 24-48시간 이내에 내립니다.주사 부위의 발적·종창·아픔이 보여지는 일이 있습니다.또한, FSME-IMMUN(오스트리아) 및 Encepur(독일)는, 유럽 아형(TBEV-Eu)를 비활화하고 만들어져 있습니다만, 시베리아 아형(TBEV-Sib) 및 극동 아형(TBEV-Fe)에 대해서도 예방 효과가 있다고 생각되고 있습니다(참고 문헌 9, 13).또, FSME-IMMUN(오스트리아)에 대해서는, 영국·이탈리아·핀란드·덴마크·프랑스·아일랜드 등에서는,"TicoVac"라는 상품명입니다(참고 문헌 7).
 러시아에서는, EnceVir과 TBE-Moscow(TBE vaccine Moscow)라는 2개의 비활화 백신이 있습니다.3세 이상이나 접종 대상입니다.EnceVir는, 0개월, 5-7개월의 2회 접종으로 기초 면역으로서, 1회째의 추가접종은 일년 후, 2회째 이후는 3년마다 추가접종을 반복합니다.TBE-Moscow는, 0개월, 1-7개월의 2회 접종으로 기초 면역으로서, 1회째의 추가접종은 일년 후, 2회째 이후는 3년마다 추가접종을 반복합니다.EnceVirw에서, 면역 획득을 서두를 때에는, 0개월, 1-2개월의 2회 접종으로 기초 면역으로 하는 일이 있습니다.TBE-Moscow에는 소아용 제재가 있습니다.또한, EnceVir 및 TBE-Moscow는, 극동 아형(TBEV-Fe)를 비활화하고 만들어져 있습니다.
또, 미합중국에서 인가되고 있는 진드기 매개 뇌염 백신은 없습니다(참고 문헌 8, 11).

참고 문헌

  1. 국립 감염증 연구소 감염증 정보 센터; “진드기 매개성 뇌염에 의한 일본인의 사망 예”, 감염증 발생 동향 조사 주보(외부 사이트), 2002년 제3주(1월 14일-1월 20일):통권 제4권 제3호; p.11. [pdf:761KB]).
  2. 모리타 고이치, 이가라시 아키라, 사토 다쓰로, 다케자와 슈코; “< 국내 정보 > 홋카이도에서 발생한 진드기 뇌염으로 생각되는 1 예(외부 사이트)”;“병원 미생물 검출 정보 월보”(Infectious Agents Surveillance Report, IASR) Vol.15(1994/12[178]), p. 273-274.
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  4. 후생노동성 웹페이지 “진드기 매개 뇌염에 관한 Q & A(외부 사이트)”: 진드기 매개 뇌염의 검사나 상담 창구 등이 소개되고 있습니다.
  5. European Centre for Disease Prevention and Control(ECDC); Tick-borne encephalitis(TBE)(외부 사이트).
  6. 후생노동성 검역소(외부 사이트) 웹페이지 “제충 대책(외부 사이트)를 하자”
  7. Immunisation against infectious disease -'The Green Book'(영국의 예방접종의 해설서)
    https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/series/immunisation-against-infectious-disease-the-green-book(외부 사이트)
    Chapter 31 : Tick-borne encephalitis : updated September 2016.
  8. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International Travel 2018(외부 사이트)(2018 Yellow Book). New York: Oxford University Press; 2017.
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2013년 10월 4일 게재
2016년 9월 1일 증보 개정
2017년 10월 11일 증보 개정
2020년 2월 12일 증보 개정

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