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셀라티아균에 의한 원내감염, 기상 관찰(히요리미) 감염에 대해서

■이 기사는 교과서적, 문헌적인 내용에 대해서 정리, 많은 분들이 참고로 해 주실 수 있도록 게재하고 있습니다.반드시 최신의 식견을 제공하는 것은 아니어, 요코하마시로서의 견해를 나타내는 것은 아닙니다.■또한, 본건에 관해 전문에 연구하고 있는 직원은 배치되어 있지 않기 때문에, 질문에는 대응하기 어렵습니다.또, 개별의 진단이나 치료에 대해서는 의료 기관에 상담해 주세요.

최종 갱신일 2019년 7월 11일

유행은?

2002년(2002년) 1월, 도쿄도 세타가야구의 A 병원에서 셀라티아균의 감염에 따르면 생각되는 집단 사망(혈액 안에서 유전자적으로 일치하는 셀라티아균이 양성의 환자 12명 중, 6명이 사망.그 밖에도, 셀라티아균의 감염이 의심되는 환자 12명 중, 1명이 사망.)그러나 볼 수 있었습니다.도쿄도내에서는, 1999년(1999년) 7-8월에도, 스미다구 내의 B 병원에서 셀라티아균의 감염에 따르면 생각되는 집단 사망(셀라티아균이 양성의 발증자 10명 중, 5명이 사망)를 볼 수 있었습니다.또, 2000년(2000년) 6월에는, 오사카 후나이의 C 병원에서 셀라티아균의 감염에 따르면 생각되는 집단 사망(셀라티아균 양성으로 판명된 환자 15명 중, 8명이 사망)를 볼 수 있었습니다.의료 기관으로 이러한 원내감염에 따르면 생각되는 집단 사망 등이 있으면, 그 의료 기관의 소재지의 자치체의 위생 부국, 보건소, 위생연구 연구소 등이 조사·지도 등에 맞게 됩니다.각 의료 기관으로 원내감염 방지 대책을 철저히 하고, 셀라티아균 등에 의한 원내감염을 예방하고 싶은 것입니다.

2002년(2002년) 1월의 도쿄도 세타가야구의 A 병원에서의 셀라티아균에 의한 원내감염 사례 후, 이하와 같은 셀라티아에 의한 원내감염 대책에서의 유의 사항이, 후생노동성으로부터 나타났습니다.
(1) 이번 사례에 있어서는, 유치 바늘로 혈관 확보를 받고 있었던 환자 중, 헤파린 가쇼 이치 식염수(항응고제의 헤파린을 더한 생리 식염수)로 혈관 루트의 항응고 처치(헤파린록쿠)를 받은 사람에서의 발증이 많고, 해석 역학의 결과, 같은 시기에 같은 병원으로 사용된 헤파린 가쇼 이치 식염수가 셀라티아에 오염되어, 혈류 감염을 일으킨 가능성이 시사되었다.
(2) 헤파린록쿠는, 환자의 부담을 경감해, 지속적인 링겔 또는 시간마다의 약제의 경 정맥적 투여를 가능하게 해 의료 내용을 끌어올렸지만, 원내감염 대책상 그 관리에는 한층 더 주의가 필요하다.
(3) 500ml 등의 대형 용기에 있어서 헤파린 가쇼 이치 식염수를 실온으로 장시간 보존하는 것 등은, 셀라티아 등의 균에 의한 오염의 기회를 증가시키는 가능성이 높은 것이 실험적으로도 증명된 것으로부터, 엄중한 주의가 필요하다.
(4) 이러한 중요점을 주지 철저히 하기 위해서는, 의료 종사자에게의 원내감염 방지를 위한 교육과 연수의 강화가 중요하다.

어떤 병?

셀라티아균은, 자연계의 흙이나 물 안, 및 동물이나 사람의 장 속 등, 여러 가지 장소에 존재합니다.병원 내에도 존재하고, 때로는, 원내감염, 기상 관찰(히요리미) 감염을 일으키는 일이 있습니다.주로 체력·면역력의 약해진 사람들로, 요로 감염증, 기도 감염증, 심내막염, 골수염, 패혈증, 상처의 감염증, 눈의 감염증, 수막염 등을 일으킵니다.감염은 자주 중증이 되어, 사망하는 사람도 있습니다.병원 내에서 발병하는 폐렴의 4% 정도를 차지하는 켜집니다.기상 관찰(히요리미) 감염과는, 체력·면역력에 문제가 없는 사람으로는 병을 일으키는 것이 거의 없는 미생물이, 체력·면역력의 약해진 사람에게 감염하고 병을 일으키는 것 같은 경우를 말합니다.입원 환자에게는, 체력·면역력의 약해진 사람이 많으므로, 원내감염으로는 기상 관찰(히요리미) 감염이 많습니다.여행자는 그 날의 날씨(히요리)를 보고 맑음이라면 출발, 비라면 오늘도 숙소에서 비를 피함과 결정하거나 합니다.기상 관찰(히요리미) 감염의 미생물은, 그 화제의 인물의 체력·면역력을 보고, 문제가 없는 사람에 대해서는 조용히 하고, 약해진 사람에 대해서는 덮치려고 하고 있는 것처럼 보입니다.

사람이 감염하는 경로로서는, 셀라티아균이 부착한 것으로 점막·상처와의 직접적인 접촉, 셀라티아균을 포함한 물보라의 흡입(환자가 기침해 붐빈 경우나, 환자 공용의 흡입기가 셀라티아균으로 오염된 경우 등), 체내에 삽입한 카테테르류에의 셀라티아균의 부착·증식, 체내에 넣는 수액에의 셀라티아균의 혼입·증식 등이 생각됩니다.

항생 물질에 의한 치료를 합니다만, 다제 내성균이 존재합니다.또, 처음에는 유효했던 항생 물질이 치료 도중에 내성이 획득되어 무효가 되어 버리는 일도 있으므로 주의가 필요합니다.

소독에는, 1%의 차아염소산 나트륨(30분 이상의 접촉 시간이 필요합니다.)70%의 에탄올, 2%의 글루타르알데히드, 포름알데히드, 요오드제 등이 유효합니다.염화 벤자르코니움이 듣기 어렵거나, 쿠로르헤키시진 등은 무효인 경우가 있습니다.

병원체는?

셀라티아균(Serratia marcescens)의 셀라티아(Serratia)는, 이탈리아인의 Serafino Serrati에 유래합니다.Serafino Serrati는, 기선을 중앙 이탈리아의 트스카나 지방의 알노 강에서 처음으로 운행하는데 공헌했습니다.알노 강은, 피렌체, 피사 등의 도시를 흐르는 강에서, 피렌체에서는, 벡키오 다리 밑을 흐르고 있습니다.이 Serafino Serrati의 영예를 칭송하고, 발견자의 이탈리아의 Padua 대학의 약학자·세균 학자 Bartolomeo Bizio가 1823년에 명명했습니다.기선의 동력을 개발한 Serafino Serrati에 Bartolomeo Bizio는 물리학을 배운 적이 있고, Serafino Serrati의 업적이 정당에 평가되고 있지 않으면 Bartolomeo Bizio는 느끼고 있었다는 설이 있습니다. marcescens는, 라틴어로 “쇠약해진다”를 의미하는 marco에 유래합니다.셀라티아균(Serratia marcescens)는, 포렌타(polenta)라고 불리는 옥수수 가유오 혈색에 변색시키는 세균으로서 Bartolomeo Bizio에 의해 인정되었습니다.셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 선명한 혈색은, 일광하에는 없어져 간다(쇠약해져 간다) 경향이 있어, marcescens과 명명한 것 같습니다.
1819년 8월 2일, 이탈리아의 Padua의 1 농가에서 포렌타에 붉은 반점이 출현했습니다.그 포렌타는, 곧바로 폐기되었습니다만, 다음날에는 새로운 것에도 붉은 반점이 출현하기 시작했습니다.목사에게 그 자리를 맑게 해 줬습니다만, 붉은 반점의 출현은 계속주변에도 퍼져 갔습니다.붉은 반점의 출현의 건이 널리 알려지는 것에 따라, 관심과 논의가 높아져 갔습니다.가격 상승을 전망한 곡물 시장으로의 투기에 대한 천벌의 전조라고 생각하는 사람도 있었습니다.원인 구명 때문에 위원회가 조직되어, 의무관의 Vincenzo Sette 의사 밑에서 대학교수, 경찰이나 위생 행정의 공무원 등이 모였습니다.Padua 대학의 약학자·세균 학자 Bartolomeo Bizio도 위원이었습니다.Bizio는, 미생물에 의해 붉은 반점이 발생한다고 생각했습니다.습도 100%로 일정 기온하에 포렌타를 두었는데, 8시간 이내에 붉은 반점이 출현하기 시작해, 24시간 이내에 표면이 적색으로 덮여, Bizio는, 원인이 된 미생물의 배양에 성공했습니다.Bizio는, 얻을 수 있던 소견을, 1819년 8월 24일에 베니스의"Gazetta Privilegiata di Venezia"잡지에 보고하고 있습니다.또한, 연구의 자세한 사항을 한꺼번에 1823년에 출판해, 원인이 된 미생물을 Serratia marcescens라고 명명했습니다.발견자로서 셀라티아균에 이름이 남지 않은 Bizio입니다만, Bartolomeo Bizio의 영예를 칭송하고, 2005년에 발견된 해양의 호냉한 체질의 세균이 Bizionia라고 명명되고 있습니다.또한, 원인 구명을 위한 위원회의 Vincenzo Sette 의사는, 위원회의 연구 성과 등을 정리해, 1824년에 보고하고 있습니다.Sette 의사는, 원인이 된 미생물을 Zoaglactina imetropha(그리스어로 “음식 위의 진흙 진흙으로 한 생물”이라는 의미)라고 명명했습니다.Bartolomeo Bizio의 발표가 선행하고 있는 일도 있어, 이 Zoaglactina imetropha라는 호칭은 현재는 사용되고 있지 않습니다.
셀라티아균(Serratia marcescens)는, 실온으로 배양하면 피와 같은 붉은 색소를 산생하는 것으로 알려져 있습니다.그런데, 37도로 배양하면 대부분의 주식은, 붉은 색소를 산생하지 않습니다.또, 실온으로 배양해도 붉은 색소를 산생하지 않는 셀라티아균도 있습니다.

셀라티아균에 오염된 기저귀가 붉어지는 일이 있어, “붉은 기저귀 증후군(red diaper syndrome)”라고 불리는 일이 있습니다.

미합중국에서는, 이전, 셀라티아균은, 세균에 대해서 배우기 위한 교재로서 잘 사용되고 있던 적이 있었습니다.한편으로는, 인간에게 있어서 무해이라고 생각되고 있었던 것.또 하나에는, 실온으로 페트리 접시 위에서 증식하면 눈에 선명한 새빨간 색이 되어, 그 존재를 우리에게 강렬하게 어필하기 때문입니다.

어떤 교재로서 사용되는가 하면, 예를 들면, “손을 씻는 것의 중요성을 배우는 실험”입니다.손을 잘 씻은 학생이 일렬에 줄섭니다.우단의 학생이 오른손의 손바닥에 셀라티아균의 배양액을 바릅니다.그리고, 우단의 학생으로부터 차례로 릴레이식에 오른손으로 악수해 갑니다.마지막으로 좌단의 학생의 오른손의 손바닥을 넘는다고 실온으로 세균 배양을 하면, 새빨개지고 셀라티아균이 출현이라는 실험입니다.또한, 이 실험은 도중에 왼손으로 악수하는 아마노 잭이 있으면 실패로 끝납니다.

셀라티아균은, 생물병기의 연구 안에서, 살포된 세균이 어떤 범위에 펼쳐지는지를 조사하는 옥외 실험으로 사용된 적이 있었습니다.유해한 세균을 옥외에서 살포하면, 피해자가 나올 우려가 있기 때문에, 당시는 무해로 생각된 셀라티아균 등을 사용한 뜻입니다.마찬가지로 무해로 생각된 Bacillus globigii라는 세균도 사용되었습니다.셀라티아균은 실온으로 배양으로 붉어지는 것으로부터, 다른 균보다 구별하기 쉬워 찾아내기 쉽다는 이유도 있었습니다.Bacillus globigii라는 세균은, 생물병기탄저균의 친척 같은 균이므로, Bacillus globigii라는 세균을 탄저균에 봐 세우고, 탄저균이 어떤 범위에 퍼지고 어떻게 되는지를 조사하고 싶다는 이유도 있었습니다.1951-1952년, 미국 육군은, “바다 물보라 작전(Operation Sea-Spray)”라고 불리는 연구를 진행했습니다.풍선에 셀라티아균(Serratia marcescens), Bacillus globigii라는 세균 및 형광성의 입자를 채워, 샌프란시스코 상공에서 폭발시켰습니다.예기되지 않은 것입니다만, 그 폭발 후에, 샌프란시스코의 셀라티아균이 살포된 지역에서는 폐렴 환자와 요로 감염증 환자의 분명한 증가를 몇 년에 걸쳐 볼 수 있었습니다.셀라티아균이 살포된 것과 폐렴 환자와 요로 감염증 환자가 분명히 증가한 것 사이에 육군은 관계를 인정하지 않았습니다만, 민간에는 인과관계가 있다고 생각한 의사도 있었습니다.이 샌프란시스코의 셀라티아균의 살포 실험에 대해서, 이 실험의 결과 병을 위해서 가족의 일원을 잃었다고 해서 미합중국 정부를 상대로 법정에 호소해 나온 가족이 있었습니다.법정은, 이 샌프란시스코의 셀라티아균의 살포 실험은 국방 계획의 일부이며 합중국 정부를 상대로 호소해 나올 수는 없다는 판단을 내렸습니다.또한, 후에 CDC(미국 질병 관리·예방 센터)가 검사한 곳에서는, 살포된 셀라티아균과, 폐렴 환자·요로 감염증 환자의 셀라티아균과는, 일치하지 않았다는 것입니다(참고 문헌 10).

이 “바다 물보라 작전” 노텐 마트이고는, 셀라티아균은 주로 체력·면역력의 약해진 사람들에게 감염증을 일으키는 일이 있는 세균으로 간주되게 되어, 셀라티아균을 사용한, 이러한 옥외 실험은 행해지지 않게 되었고, 교재로서의 사용도 줄어들어 갔습니다.

셀라티아균이 있는 기적을 일으켰다는 설이 있습니다.1263년, 이탈리아의 Bolsena의 성 크리스티나 교회에서의 성찬식이었습니다.빵과 물이 성찬식으로 사용됩니다.이 빵과 물이 고기와 피로 바뀌었습니다.이 기적은 Bolsena의 기적이라고 불려, 다음 1264년 8월에는 교황이 이 기적을 축하하여 성체의 축제를 마련했습니다.또, 이탈리아-르네상스의 거장 라파엘로가 그린 “Bolsena의 기적”이, 바티칸에 있습니다.이 Bolsena의 기적에 대해서, 빵이나 물이 눅눅한 장소에서 보관되고 있었기 때문에 셀라티아균이 증식해, 새빨갛게 보였다다는 설이 있습니다.
이러한 빵과 물이 고기와 피로 바뀐다는 기적을 연출한 세균인 것으로부터, 셀라티아균에는, 라틴어로 기적·징조·경이를 의미하는 prodigium에 유래하는 Bacillus prodigiosus, Microccocus prodigiosus, Chromobacterium prodigiosum 등이나 영혼균이라는 호칭도 있었습니다.셀라티아균의 산생하는 붉은 색소는, prodigiosin라고 불립니다.prodigiosin의 항암 활성의 연구도 진행되고 있습니다.
기원 전에 유럽·아시아·아프리카에 걸치는 대제국을 만들어 낸 알렉산더 대왕의 이야기도 셀라티아균이 연출하고 있는 것 같습니다.기원전 332년, 7개월에 달하는 페니키아의 도시 Tyre(현재는 레바논 제4의 도시.지중해 연안에 존재한다)의 공방입니다.알렉산더 대왕이 인솔하는 마케도니아군이, 벅찬 Tyre를 공격하다 지치고 있었던 어느 날, 식량의 빵을 깼는데 피와 같은 것이 방울져 떨어져 떨어졌습니다.이러한 피와 같은 것은 패배의 전조로 여겨지고 있었습니다.“우리 군이 패배하는 것이나?!"… 마케도니아군의 전 장병이, 숨을 삼켰습니다.이때, 알렉산더 대왕의 제일의 신뢰가 놓여져 있는 점술사(예언자) Aristander가 말했습니다.
“길조이다.피는 빵의 내부에 있어, 빵의 외측(표면)에는 없다.이 피는 Tyre의 성내의 적군의 패배, 성밖의 우리 군의 승리를 의미한다.”
마케도니아군은, 전군 안절부절 못해 총퇴각할 수도 있는 기세였던 곳을, 일전, Aristander의 말에 의해 전의가 대단히 고조되어, 난공불락이었던 Tyre를 공락할 수 있었습니다.원래 Tyre는 본토와 섬과의 2개의 부분으로 나뉘어 있었습니다만, 이때 마케도니아군은 바다를 매립하고 본토와 섬을 이어, 오늘에 이르고 있습니다.

예방을 위해서는…

셀라티아균에 대한 백신(예방접종)는 없습니다.각 의료 기관으로 원내감염 방지 대책을 철저히 하고, 셀라티아균 등에 의한 원내감염을 예방하고 싶은 것입니다.또, 건강에 영향을 미치는 일 없이 장 안에 셀라티아균이 있고, 편 안에 셀라티아균이 나오는 사람도 있습니다.화장실 후에, 손을 잘 씻읍시다.그리고, 의료 기관내에서는 원내감염 방지를 위한 결정이나 지시를 모두 지킵시다.

어떤 신경 외과의 집중 치료실에서 10주일 사이에 16명의 환자가 셀라티아균(Serratia marcescens)에 감염했습니다.이 집중 치료실에서는 1:4에 희석한 구강용 세정 소독액"hexetidine"를 사용해 환자의 구강을 세정하고 있었습니다.이 1:4에 희석한 세정 소독액의 병으로부터 셀라티아균(Serratia marcescens)가 검출되었습니다.오염된 경우에는 1:4에 희석한"hexetidine"세정 소독액안에서도, 셀라티아균(Serratia marcescens)는 증식 가능한 것이 관찰되었습니다(참고 문헌 1).또, 어떤 병원에서 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 감염의 집단발생을, 볼 수 있었습니다.알코올을 포함하지 않는 소독용 쿠로르헤키시진 용액이, 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의해 오염되고 있었습니다.알코올을 포함하지 않는 소독용 쿠로르헤키시진 용액의 사용을 멈추었는데, 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 감염의 집단발생은, 보여지지 않게 되었습니다(참고 문헌 2).세정·소독액의 소독 작용이 약한 것이라고, 세정·소독액이 병원체에 오염된 경우에는, 세정·소독 자체가 원내감염의 계기가 될 수 있습니다.

병동에서 간호자의 많은 사람이 사용하는 비의료용 액체 비누의 보틀의 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 오염과 셀라티아균(Serratia marcescens)의 원내감염의 발생과의 관계를 조사한 연구가 있습니다.셀라티아균(Serratia marcescens)의 원내감염의 발생이 보여진 7개의 병동중에서는, 5개의 병동에서 액체 비누의 보틀의 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 오염이 보여졌습니다.다른 14의 병동에서는, 액체 비누의 보틀의 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 오염이 보여진 것은 1 병동만이었습니다.셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 오염이 있는 액체 비누로 씻은 나중에는, 손이 셀라티아균(Serratia marcescens)로 오염되고 있는 확률이 높았습니다(참고 문헌 3).의료 종사자의 손이 셀라티아균(Serratia marcescens)를 옮길 가능성이 있습니다.의료 종사자는, 알코올 등에 의한 손의 소독의 중요성을 잊지 않도록 하고 싶은 것입니다.

어떤 병원에서 10개월 사이에, 14명의 심장 외과 환자에게 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 감염을 볼 수 있었습니다.심전도계의 고무구가 붙은 6개의 단자에 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 오염이 있었습니다.단자를 이러한 재이용하는 것은 아니어, 일회용의 단자에 바꾸었는데, 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 감염이 보여지지 않게 되었습니다(참고 문헌 4).또, 외과의 집중 치료실에서의 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의한 감염의 집단발생이, 셀라티아균(Serratia marcescens)에 의해 오염한 기관지 거울에 따른 예도 있습니다(참고 문헌 5).의료 기구가 셀라티아균(Serratia marcescens)를 옮길 가능성이 있습니다.의료 기구에 대해서는, 일회용을 원칙에, 재이용하는 것은 유효한 소독을 견실할 필요가 있습니다.

보통, 셀라티아균이라고 하면 Serratia marcescens(셀라티아·마르셋센스)라는 세균입니다.그런데, 셀라티아균의 동료는 그 밖에도 있습니다.그 동료의 일원인 Serratia liquefaciens(셀라티아·리쿠파시엔스)도 사람에게 병을 일으키는 일이 있습니다.어떤 혈액 투석 센터의 외래 부문에서, 1개월 사이에, 10명의 Serratia liquefaciens에 의한 혈액의 감염과 6명의 발열 반응이 일어났습니다.혈액 안의 철분의 값이 낮은 투석 환자에게 사용되는 일이 있는 주사약이 Serratia liquefaciens에서 오염된 것이 원인인 하나였습니다.이 주사약은, 1회 사용용 병조림으로 방부제는 들어가 있지 않습니다.이 혈액 투석 센터에서는, 1회 사용용 병을 한사람의 환자에게 사용하면 사용해 남은 약액을 포함하여 병까지 폐기해야 하는 곳을 버리지 않고 보관하고, 사용해 나머지가 없도록 몇 번이나 병에 바늘을 하게 하고, 다른 환자들에게도 사용하고 있었습니다.다음날에도 사용했습니다.한 번 오염되면 보관 시간이 길 만큼 대량으로 균은 증식합니다.셀라티아균의 동료는 냉장고 안의 온도라도 증식합니다.1회 사용용 병을 한사람의 환자에게 사용하면 사용해 남은 약액을 포함하여 병까지 폐기하는 것 등을 철저히 하는 것 등으로 이 Serratia liquefaciens에 의한 감염은 일어나지 않게 되었습니다(참고 문헌 6).제약회사 등의 주의를 지키고 약제는 사용합시다.

2008년 6월 9일 15시, 미에현 이가 시립 우에노 종합 시민병원의 의사로부터, 미에현 이가 보건소에 대해, 미에현 이가 보건소 관내의 의료 기관 D 진찰 후, 4명의 환자가 발열, 토기 등의 증상을 호소해, 구급 반송되어 왔다고 통보가 있었습니다.그 후, 우에노 종합 시민병원에서는, 6월 2일에도 같은 입원 환자가 2명 있는 것, 5월 23일에도 미에현 이가 시내의 오카나미 종합병원에서는 3명이 입원했다는 것이 밝혀졌습니다.또, 의료 기관 D에서 동일한 처방을 받은 환자 중 1명이, 자택에서 사망해 있었던 것이, 6월 10일에 확인되었습니다.
미에현 이가 보건소 등에 의한 조사에 의해 이하가 밝혀졌습니다.
(1) 6월 9일에 의료 기관 D에서 링겔을 받은 나중에, 오카나미 종합병원에 입원한 1명 및 이가 시립 우에노 종합 시민병원에 입원한 5명의 환자의 혈액으로부터 셀라티아·리쿠파시엔스(Serratia liquefaciens)가, 분리되었습니다.
(2) 6월 9일에 의료 기관 D에서 환자에게 링겔된 생리 식염수 100ml 용기(52 팩)의 잔액(7 팩)로부터도, 셀라티아·리쿠파시엔스가, 분리되었습니다.
(3) 또한, 의료 기관 D의 링겔실에서 사용되고 있었던 소독면 용기(소독면을 포함한다)로부터도, 셀라티아·리쿠파시엔스가 분리되었습니다.
(4) 분리된 환자 혈액, 링겔잔액 및 소독면 유래의 셀라티아·리쿠파시엔스의 유전자 해석(펄스 필드 전기 영동 검사)의 결과, 유전자의 DNA 패턴이 일치했습니다.
(5) 6월 10일에 의료 기관 D에서 회수한 앰플 약제(노이로트로핀 및 메치코바르) 및 미사용의 생리 식염수는 7일간의 무균 시험으로 음성이었습니다.
상기(1)~(5)에서, 이번 6월 9일의 사안은, 의료 기관 D에서 조제된 점적액을 원인으로 하는 셀라티아·리쿠파시엔스에 의한 원내감염이면 특정되었습니다.
이번 6월 9일의 사안에 대해서는, 셀라티아·리쿠파시엔스에 오염된 소독면에 의해 링겔 용기가 오염되어, 점적액 조제 행위에 의해 점적액 속에 셀라티아·리쿠파시엔스가 침입한 것으로 생각되었습니다.링겔실의 소독면은, 컷 면을 추가해, 소독액을 보충하기 위해, 링겔 치료시의 손가락 등에 의한 오염, 또, 장기 보존에 의해 소독 효과가 약해진 소독면이 셀라티아·리쿠파시엔스의 증식을 불렀다고 생각되었습니다.또, 점적액 조제 후, 전 진료일(6월 7일 토요일)부터 9일 (월요일)에 링겔되기까지의 2일간에 걸쳐, 높은 온도로 보관된 것에 의해, 점적액 안에서 셀라티아·리쿠파시엔스의 증식이 일어나, 원내감염 사고에 연결되었다고 생각되었습니다.
또한, 의료 기관 D의 링겔실에서 사용하고 있었던 소독면의 소독액 “글루콘산 쿠로르헤키시진” 5% 액의 사용 기준은 10-50배 희석액임에도 불구하고, 잘못해서 1000배 희석액을 사용하고 있었던 것이 밝혀지고 있습니다.소독 효과는 통상보다 약하고, 오염이나 장기 보존의 영향으로 소독 효과는 감쇠하기 쉬웠다고 생각됩니다.점적액의 조제 공정으로서는, 노이로트로핀 및 메치코바르(약제)를 주사기로 흡인해, 100ml 생리 식염수 용기(팩)에 주입하고 있었습니다.생리 식염수가 10개 1상자 단위로 납입되므로, 한 번에 10개의 점적액을 조제하고 있었습니다.약제의 흡인 및 주입은, 1개의 주사기로 실시하고 있었습니다.용기(주입면:고무)에는, 약제 주입 및 링겔의 세트(루트 장착)를 위해서 2회침자시오 가고 있었습니다.주입시에는, 주사 바늘을 소독면으로 그때마다 소독하고 있었습니다.점적액의 조제·보관에 대해서는, 점적액은 10개 단위로 조제해, 부족해 오면 간호사가 추가 조제하고 있었습니다.진료 종료 후의 사용 잔은, 다음 진료일에 미루어, 버리는 일은 없었습니다(냉장고에 보관하지 않고, 책상 위에서 보관하고 있었습니다).사용 잔의 점적액의 다음 진료일에의 미루기는 일상적으로 행해지고 있고, 6월 9일(월요일)에의 미루기는, 20개 이상 있었습니다.
링겔 안의 환자를 다른 의료 기관에 구급 반송했다는 직원으로부터의 보고, 미에현 이가 시립 우에노 종합 시민병원의 의사로부터의 조언이 있던 것에도 불구하고, 의료 기관 D의 원장은, 링겔을 받은 환자에게의 안부확인, 보건소에의 연락, 전문가에게의 상담을 하지 않았습니다.의료 기관 D에 대해,
(1) 의료의 안전 확보를 위한 체제 확립,
(2) 원내감염 재발 방지를 위한 체제 정비,
(3) 의료법을 준수해, 의료의 안전이 확보되는 진료소 체제의 확립을 향한 개선 계획의 책정,
를 미에현 이가 보건소는 지도했습니다.의료 기관 D에서 제출된 개선 보고서에 기초하여 재발 방지의 처치가 되어 있는 것을 확인해, 2008년 10월 22일, 4개월 이상의 의료 기관 D에 대한 진료 자숙 요청이 해제되었습니다(참고 문헌 13).

셀라티아·리쿠파시엔스(Serratia liquefaciens)에 대해서는, 2001년 10월, 의료 기관에 있어서, 수혈 전에 조사 적혈구 M·A·P “일본 적십자사”의 색조 이상(흑변)가 발견되어, 혈액 센터에서 정밀 조사를 실시한 결과, 해당 혈액으로부터 검출된 적이 있습니다(해당 혈액은 수혈에는 사용되지 않았습니다.4~6 ℃로 보존되어, 채혈 후 14일이었습니다).수혈용 혈액은, 생물학적 제재 기준에 의한 각 제재의 저법에 따라, 적정하게 보관합시다.수혈용 혈액의 사용전에는 색조 등, 외관에 이상이 없는지 확인해, 이상이 보여진 경우는 사용하지 않고 적십자 혈액 센터에 연락합시다.
셀라티아·리쿠파시엔스는 저온이라도 증식해, 수혈에 의해 엔드 톡신·쇼크 증상을 일으킨 증례가 1992년 7월부터 1999년 1월까지 미국 질병 관리·예방 센터(CDC:Centers for Disease Control and Prevention)에 5 예 보고되고 있고, 내 4 예가 사망 증례입니다(또한, 1992년까지는 보고는 없었습니다).4 예가 적혈구 제재(채혈 후, 평균으로 28일), 1 예가 혈소판 제재(채혈 후, 4일)였습니다.이러한 증례로 사용된 적혈구 제재로는, 안아카쇼쿠 내지 흑색에의 변화가 인정되고 있습니다.헌혈자는 무증상으로, 감염원은 잘 몰랐습니다.
수혈용 혈액에의 세균 혼입의 방지를 위해서, 일본 적십자사에서는 헌혈 접수시의 문진 내용의 충실(발열·설사 등의 확인), 채혈시의 피부 소독약 변경 등, 여러 가지 대책을 실시하고 있습니다.그러나, 완전히 세균을 배제하는 것은 현상에서는 지극히 어려운 사실이 있습니다.이 수혈용 혈액에의 세균 혼입의 원인으로서는, 소독이 곤란한 히후모후쿠로를 관철한 채혈, 무증후의 균혈증 상태에 있는 헌혈자로부터의 채혈 등이 생각됩니다.수혈을 실시하는 데 있어서는 외관 검사를 실시해, 색조 등의 이상의 유무를 확인합시다.

참고 문헌

  1. Bosi C, et al.: Serratia marcescens nosocomical outbreak due to contamination of hexetidine solution. : J Hosp Infect 1996 Jul;33(3):217-24.
  2. Vigeant P, et al. ; An outbreak of Serratia marcescens infections related to contaminated chlorhexidine. ; Infect Control Hosp Epidemiol 1998 Oct ; 19(10); 791-4.
  3. Sartor C, et al. : Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap. : Infect Control Hosp Epidemiol 2000 Mar ; 21(3): 196-9.
  4. Sokalski SJ, et al. ; An outbreak of Serratia marcescens in 14 adult cardiac surgical patients associated with 12-lead electrocardiogram bulbs. ; Arch Intern Med 1992 Apr ;152(4):841-4.
  5. Vandenbroucke-Grauls CM, et al. ; An outbreak of Serratia marcescens traced to a contaminated bronchoscope. ; J Hosp Infect 1993 Apr ; 23(4):263-70.
  6. Lisa A. Grohskopf , et.al. ; Serratia liquefaciens bloodstream infections from contamination of epoetin alfa at a hemodialysis center. ; N Engl J Med. 2001 May 17 ; 344(20):1491-7.
  7. 이가 지역 의료 사안 대책 본부 특별 조사반. ;이가 보건소 관내의 의료 기관으로 발생한 사안에 대한 조사 보고서. ;2008년 7월 4일.
  8. 수혈 정보(0203-69);“조사 적혈구 M·A·P “일본 적십자사”로부터의 세균 검출 예에 대해서”;일본 적십자사 혈액 사업 본부 의약 정보과.
  9. 후생노동성 의약국 안전 대책 과장;“셀라티아에 의한 원내감염 방지 대책의 철저에 대해서”(의약 약세발 제0719001호).2002년 7월 19일.
  10. The National Academies. ; HEALTH EFFECTS OF PROJECT SHAD BIOLOGICAL AGENT: SERRATIA MARCESCENS. ; The Center for Research Information, Inc. 9300 Brookville Rd, Silver Spring, MD 20910. 2004, p.1-154.
  11. Roger D. Reid ; Studies on bacterial pigmentation. 1. Historical considerations. ; Journal of Bacteriology 1936;31:p.205-210.
  12. Paul S. Sehdev and Michael S. Donnenberg ; Answer to arcanum(see page 770) ; Clinical Infectious Diseases 1999;29:p.925.
  13. 니시구치 유, 쇼지 다다시, 데라이 겐지, 나가타 가쓰유키, 오쿠마 가즈유키 등;< 국내 정보 >링겔을 원인으로 하는 셀라티아균 원내감염 사례;병원 미생물 검출 정보 월보;Vol.30 No.2(No.348), 국립 감염증 연구소 2009년 2월 발행, p.25-26(53-54).

2002년 1월 30일 게재
2008년 9월 5일 개정 증보
2008년 9월 30일 개정 증보
2009년 3월 13일 증보

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