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말라리아에 대해서

■이 기사는 교과서적, 문헌적인 내용에 대해서 정리, 많은 분들이 참고로 해 주실 수 있도록 게재하고 있습니다.반드시 최신의 식견을 제공하는 것은 아니어, 요코하마시로서의 견해를 나타내는 것은 아닙니다.■또한, 본건에 관해 전문에 연구하고 있는 직원은 배치되어 있지 않기 때문에, 질문에는 대응하기 어렵습니다.또, 개별의 진단이나 치료에 대해서는 의료 기관에 상담해 주세요.

최종 갱신일 2019년 10월 8일

유행은?

 2017년에는, 전 세계에서 약 2억1900만 명의 말라리아 환자가 발생해, 43만5000명이 사망해 있습니다.사망의 약 9할이 사하라 이남의 아프리카에서 발생하고 있고, 그 대부분이 5세 미만의 아이입니다.말라리아에 1회 이환하는 것에 따라서는, 견실했던 면역은 획득되지 않아, 일년 사이에 이환을 반복하는 사람도 있습니다.그러나, 말라리아의 만연하는 지역에서는, 오랜 세월 생활하는 것으로 몇 번이나 이환하는 것으로 서서히 면역이 획득되기 때문에, 이환이나 사망은 아이로 많고, 어른으로 적습니다.말라리아의 만연하는 지역에서는, 태어나고 나서 쭉 그 땅에서 생활하는 것으로 말라리아 감염의 반복하는 것으로 5세 정도 이상이 되면 어느 정도의 면역을 획득해 중증화하는 것은 적어집니다.그런데, 그 면역력이 저하하는 것이 있으면, 중증화가 있을 수 있습니다.임신중에는 말라리아에 대한 면역력이 저하합니다.또, 아프리카를 떠나고 구미 등 말라리아에 감염하는 찬스가 거의 없는 나라에서 당분간 사는 것이라도, 말라리아에 대한 면역력이 저하합니다.반년부터 1년간에도 재감염이 없으면, 모처럼 획득한 면역도, 중증화도 있을 수 있는 정도까지 저하해 버립니다.
 말라리아가 만연하는 아프리카에서, 말라리아의 배제에 거의 성공했다고 생각된 지역이 있었습니다.인도양 위의 마다가스카르 섬의 고지입니다.1960년대의 끝에서 1980년대 초에 걸고, 약 20년간, 말라리아의 환자 발생은 거의 완전히 억눌렸습니다.그런데, 1986년, 말라리아가 다시 침입했습니다.사람들의 말라리아에 대한 면역이 없어져, 제어 수단도 부족했기 때문에, 큰 유행이 되었습니다.모든 연령층에서 사망률이 높고, 2년간에 몇 만 명이 사망했습니다.
 미합중국에서는, 매년, 약 1700명의 말라리아 환자의 환자 발생 보고가 있습니다만, 대부분이 해외에서 감염한 수입 예입니다.미합중국에서는, 2015년에는, 1513명(내, 11명 사망)의 발생 보고가 있어, 감염을 일으킨 지역은, 아프리카가 85%, 아시아가 9%, 카리브해와 남북아메리카 대륙이 5%, 오세아니아와 중동이 1%였습니다.
 말라리아는, 일본의 감염증법에 있어서, 4류 감염증으로 여겨지고 있습니다(의사에 의한 말라리아의 신고 기준은 이쪽의 페이지에서).일본의 감염증 발생 동향 조사에서의 병형별 연간 말라리아 환자 발생 보고수의 추이는 아래의 그래프대로입니다.일본에서는, 해외에서 감염한 환자가 보고되고 있습니다.종래, 열대 열 말라리아와 3일 열 말라리아의 보고가 많고, 아프리카에서의 감염은 열대 열 말라리아, 아시아에서의 감염은 3일 열 말라리아의 보고가 많았습니다.근래, 일본에서는, 3일 열 말라리아의 보고가 줄어들어, 보고의 대부분을 열대 열 말라리아가 차지합니다.

일본의 말라리아 환자 연간 보고수 추이


 겸 형태 적혈구(sickle cell)의 유전자로는, 헤모글로빈 단백의 베타 사슬의 6번의 위치의 아미노산에 있어서 glutamate가 valine에 치환한 단일의 아미노산 치환이 있습니다.이 유전자를 부모님으로부터 계승하면(HbSS), 아이는 겸 형태 적혈구증(헤모글로빈 S증)가 되어, 다른 사람들보다 수명은 짧아집니다.겸 형태 적혈구 유전자와 통상 유전자와의 조합이면(HbAS), 통상은 겸 형태 적혈구증의 증상은 나타나지 않아, 열대 열 말라리아에 대해 방어적인 효과가 기대할 수 있습니다.결과적으로, 겸 형태 적혈구 유전자의 캐리어가, 열대 열 말라리아의 만연 지역에서는 늘어나고 있습니다.또, 아프리카에 조상을 가지는 아프리카계의 사람들에게, 겸 형태 적혈구 유전자의 캐리어는 많습니다.CDC과 케냐 의학 조사 연구소와에 의한 아프리카의 서부 케냐에서의 조사에 의하면, 겸 형태 적혈구 유전자의 캐리어로는, 말라리아에 의한 사망에 대해서, 60%의 방어 효과가 보여져, 종래, 말라리아의 이환이나 사망이 많은 생후 2-16개월로 그 방어 효과가 눈에 띄고 있습니다.또한, 혈액 안의 산소 포화도가 HbSS에서는 85% 이하, HbAS에서는 40% 이하가 되면, 적혈구의 겸상 형성이 시작되어, 겸상 적혈구는 변형 능에 부족하고, 모세혈관을 폐색해, 비장으로 파괴되어, 용혈성 빈혈이 됩니다.
 말라리아가 만연하는 지역에서, 빈도가 높고, 말라리아에 대해 방어 효과가 있다고 생각되고 있는 질환으로서, 겸 형태 적혈구증(헤모글로빈 S증) 외에, 헤모글로빈 C증(헤모글로빈 C증의 유전자로는, 헤모글로빈 단백의 베타 사슬의 6번의 위치의 아미노산에 있어서 glutamate가 lysine에 치환한 단일의 아미노산 치환이 있습니다.환자는 서아프리카의 지역내에서만 볼 수 있습니다), 헤모글로빈 E증(헤모글로빈 E증의 유전자로는, 헤모글로빈 단백의 베타 사슬의 26번의 위치의 아미노산에 있어서 glutamate가 lysine에 치환한 단일의 아미노산 치환이 있습니다.환자는 동남아시아에서 많이 볼 수 있습니다.열대 열 말라리아는 방어하지 않아, 3일 열 말라리아를 방어합니다), 사라세미아(thalassemias), G6PD 결손증(글루코오스 -6-인산 탈수소효소 결손증)가 있습니다.
 사라세미아(thalassemias)는, 과거에 말라리아가 만연하고 있었던 지중해 연안에 많습니다.또, 아프리카의 대부분, 중동, 중앙 아시아, 아라비아 반도, 남부아시아, 동남아시아, 서태평양의 섬들, 미크로네시아의 섬들이라도 많습니다.이러한 지역에서는, 과거에 있어서, 말라리아가 만연하고 있었습니다.서태평양 남방의 섬들로는, 어떤 씨의 사라세미아[alpha(+)-thalassemia]의 사람들의 많은 지역과 열대 열 말라리아의 만연 지역이 일치하고 있습니다.어떤 씨의 사라세미아[alpha(+)-thalassemia]에서는, 그 유전자를 가지고 있으면, 중증의 말라리아의 리스크를 줄여집니다.[alpha(+)-thalassemia] 유전자를 부모님으로부터 계승하면, 통상의 아이와 비교해 중증의 말라리아의 리스크를 60% 줄여집니다.[alpha(+)-thalassemia] 유전자와 통상 유전자의 조합이면, 통상의 아이와 비교해 중증의 말라리아의 리스크를 34% 줄여집니다(참고 문헌 8).G6PD 결손증(글루코오스 -6-인산 탈수소효소 결손증)에 대해서도, 환자는 사라세미아(thalassemias)과 비슷한 지리적 분포를 하고 있습니다.
 미합중국에서는, 뉴욕주에서의 엘리 운하의 개설 공사에 있어서, 말라리아로 1000명 이상이 사망해 있습니다.엘리 운하는, 미합중국 북부의 오대호의 하나 에리호(Lake Erie)과 허드슨 강 상류를 잇는 운하에서 1817년 7월 4일에 공사 개시해, 1825년 10월 26일에 전체 개통에 이르렀습니다.1819년에, 도중의 몬티즈마 습지에서의 공사에 있어서 말라리아로 1000명 이상이 사망해 완전히 공사가 멈추었습니다만, 동계의 습지가 동결한 시기에 몬티즈마 습지에서의 공사를 재개, 완료시켜, 개통에 이를 수 있었습니다.
 말라리아는 메스의 모기[하마다라카(Anopheles mosquito)]가 매개합니다.흡혈하는 대상의 10%(1/10)가 사람인 경우에는, 흡혈하는 대상의 100%가 사람인 경우와 비교해, 말라리아를 매개하기 위해서는, 환자를 찌르고, 건강한 사람을 찌른다는 2회의 흡혈이 필요하기 때문에, 말라리아를 매개하는 확률은,(1/10) ×(1/10)에서 1% 정도가 됩니다.메스의 모기가 흡혈하는 대상으로 사람이 차지하는 비율을 사람 기호 지수(anthropophilic index)라고 합니다.세계의 대부분에서, 말라리아를 매개하는 메스의 모기의 사람 기호 지수는, 50%를 크게 밑돌아, 자주 10-20% 이하입니다.이것에 대해, 사하라 이남의 아프리카에서는, 말라리아를 매개하는 메스의 모기의 사람 기호 지수는, 80-100%과 되어, 사하라 이남의 아프리카에서의 말라리아의 만연의 한 요인으로 여겨집니다.
 말라리아를 매개하는 모기의 속명의 Anopheles는, 그리스어의 an(영어로는, not)과 ophelos(영어로는, benefit)과이고 “무익”의 의미입니다.1818년에 독일의 곤충학자 Johann Wilhelm Meigan가 최초로 Anopheles에 대해서 기술했습니다.인도에서 영국의 의사 Sir Ronald Ross(1857년 5월 13일~1932년 9월 16일) 거위의 말라리아로 Anopheles 속의 모기가 매개하는 것을 나타낸 것은 몇십 년이나 뒤의 1897년이며, Anopheles를 “유해”의 의미로 이름 붙였다고 하는 것은 오류입니다.또한, Sir Ronald Ross는, 1899년에 사람의 말라리아로 Anopheles 속의 모기가 매개하는 것을 나타내, 1902년에는 말라리아의 연구에 의해 노벨 의학상을 수상했습니다.Sir Ronald Ross의 말라리아의 연구에 있어서, 1897년 8월 20일이 모기에게 관계한 중요한 날이었던 것으로부터, Sir Ronald Ross는, 8월 20일을 “모기의 날(Mosquito day)”라고 불렀습니다.지금은, 국제적이게, 8월 20일은 “세계 모기의 날(World Mosquito Day)로 여겨지고 있고, 말라리아 등을 매개하는 모기에 대한 대책을 진행하는 것을 계발하는 일입니다.

어떤 병?

 증상으로서는, 발열(섭씨 39도 이상)과 오한이 눈에 띕니다.발열의 며칠 전부터 전신 권태감이나 뒤쪽통, 식욕 부진 등의 전구증상을 인정하는 일이 있습니다.발열기와 무열기를 반복합니다.발열기는 오한을 동반하고 체온이 상승하는 오한기(1~2시간)과, 오한이 취할 수 있고 열기를 기억하는 작열기(4~5시간)에 나뉩니다.발열기에는, 두통, 안면 홍조나 토기, 관절통 등이 보여져, 발한·해열 후에, 무열기로 이행합니다.다음 발열과의 간격은 원생 동물종에 따라 다르고, 3일 열과 달걀 모양 말라리아로 48시간(2일:최초의 발열을 제일병일로 하면 제3병일에 재차 발열), 4일 열 말라리아로 72시간(3일:최초의 발열을 제일병일로 하면 제4병일에 재차 발열), 열대 열 말라리아로는 36~48시간(1일 반~2일), 혹은 불규칙입니다.비종, 빈혈, 혈소판 감소, 황달(피부나 눈이 노래진다) 등의 소견이 보여집니다.미치료의 열대 열 말라리아로는 급성의 경과를 나타내, 착란 등 중추 신경 증상(말라리아 뇌증), 급성 신부전, 중증의 빈혈, 저혈당, DIC나 폐수종을 병발하고 발병 며칠 이내에 중증화해, 사망하는 일도 있습니다.신속으로 적절한 치료가 필요합니다.
 하마다라카(Anopheles mosquito)에 의해 매개됩니다.감염 모기에 물리고 나서, 발병에 이르기까지의 잠복기는, 7일~1년(대체로 10일~4주일)입니다.열대 열 말라리아로는 단, 4일 열 말라리아로는 길쭉합니다.3일 열 말라리아나 달걀 모양 말라리아로는, 말라리아 원생 동물이 간장으로 휴지 상태가 되는 일이 있어, 감염 모기에 물리고 나서 수개월 후부터 4년 후에 휴지 상태로부터 눈을 뜨고 재발하는 일이 있습니다(재발 말라리아:relapsing malaria).
 말라리아(malaria)라는 용어는, 1740년에, 이탈리아인의 내과의 Francisco Torti(1658-1741년)에 의해 사용하기 시작할 수 있었습니다.이탈리아어로,"mala aria"에서 “나쁜 공기(bad air)”의 의미입니다.늪 지대에서의 발생이 많고, 늪 지대의 “나쁜 공기(bad air)”를 관련지은 것입니다.“말라리아열(malaria fever)”과 같은 쓰여지는 방법을 하고 있었습니다만, 후에는, “말라리아(malaria)”만으로 병 그 자체를 의미하는 병명으로서 사용되게 되었습니다.

병원체는?

 말라리아는 Plasmodium 속 원생 동물의 Plasmodium falciparum(열대 열 말라리아 원생 동물), Plasmodium vivax(3일 열 말라리아 원생 동물), Plasmodium ovale(달걀 모양 말라리아 원생 동물), Plasmodium malariae(4일 열 말라리아 원생 동물), Plasmodium knowlesi(원숭이 말라리아 원생 동물의 일종) 등의 단독 또는 혼합 감염에 의한 감염증입니다.
 Plasmodium falciparum(열대 열 말라리아 원생 동물)는, 열대·아열대에서 세계적으로 널리 인정됩니다.특히 아프리카에서 잘 인정됩니다.혈액으로 급속히 증식하고 혈액을 파괴하기 위해, 중증의 빈혈이 되어, 중증의 말라리아가 될 수 있습니다.또, 열대 열 말라리아 원생 동물이 소혈관을 차게 하는 일이 있습니다.이것이 뇌로 일어나면, 뇌 말라리아(cerebral malaria)가 되어 죽음에 이르는 일도 있습니다.기원전 323년, 바비론에서, 알렉산더 대왕(Alexander the Great)는, 말라리아로 사망했다고도 됩니다만, 진실하면, 어쩌면 열대 열 말라리아입니다.또한, 알렉산더 대왕의 사인에 대해서는 제설이 있습니다.기란·발레 증후군과의 설도 있습니다.
 Plasmodium vivax(3일 열 말라리아 원생 동물)는, 아시아와 라틴 아메리카, 일부의 아프리카에서 인정됩니다.사하라 이남의 지역 이외에 우세합니다.Plasmodium ovale(달걀 모양 말라리아 원생 동물)과 같이, 간장에서의 휴지기가 있어, 감염 모기에 물리고 나서 수개월~몇 년 후에 발병(재발) 하는 일이 있습니다.
 Plasmodium ovale(달걀 모양 말라리아 원생 동물)는, 아프리카(특히 서아프리카) 및 서태평양의 섬들로 잘 인정됩니다.생물학도 형태학적으로도 Plasmodium vivax(3일 열 말라리아 원생 동물)과 비슷합니다.단, Plasmodium vivax(3일 열 말라리아 원생 동물)과 달리, Duffy 혈액형 항원 음성의 경우라도 감염을 일으킵니다.Duffy 혈액형 항원은, Plasmodium vivax(3일 열 말라리아 원생 동물)나 Plasmodium knowlesi(원숭이 말라리아 원생 동물의 일종)의 수용체입니다.사하라 이남의 Duffy 혈액형 항원 음성의 사람이 많은 지역에서는, Plasmodium vivax(3일 열 말라리아 원생 동물)보다 우세합니다.
 Plasmodium malariae(4일 열 말라리아 원생 동물)는, 열대·아열대에서 세계적으로 널리 인정됩니다.치료되지 않은 경우, 생애 계속되는, 만성의 감염증이 되는 일이 있어, 신장 장애를 일으키는 일도 있습니다.
 Plasmodium knowlesi(원숭이 말라리아 원생 동물의 일종)는, 동남아시아에서, 카니쿠이자르(long-tailed macaque)나 브타오자르(pig-tailed macaque)의 병원체로서 알려져 있습니다.근래, 특히 말레이시아에서, 인수공통 감염증으로서의 말라리아의 병원체로서 알려지게 되었습니다.증식 사이클이 24시간과 짧기 때문에, 급속히 중증화해, 사망 예도 보고되고 있습니다.사람에게도 감염하는 원숭이 말라리아 원생 동물로서는, 그 밖에도, 브라질에서의 Plasmodium simium나 동남아시아에서의 Plasmodium cynomolgi가 알려져 있습니다(참고 문헌 9).또한, Plasmodium knowlesi(원숭이 말라리아 원생 동물의 일종)의 knowlesi는, 발견자의 인도의 내과의 Robert Knowles에 연관됩니다.

예방을 위해서는…

 유행지를 여행하는 경우, 예방을 위해서 항말라리아약을 투여하는 경우가 있습니다.
 말라리아를 매개하는 하마다라카(Anopheles mosquito) 대책으로서, 살충제나 살충제 부착 모기장 등이 사용되고 있습니다.DEET(디트) 등의 벌레막이(기피제)의 사용이나 피부를 노출하지 않는 의복의 착용에 의해, 모기에 물리지 않도록 합시다.하마다라카(Anopheles mosquito)는 야간의 활동이 활발합니다.
 말라리아에 감염하고 있는 사람의 혈액의 수혈에 의한 감염을 피하기 위해, 일본 적십자사에서는, 헌혈의 기준을 마련하고 있습니다.말라리아에 관해서는, “헌혈의 문진시에 해외 체류력을 확인해, 말라리아 유행지를 여행한 적이 있는 쪽은 “원칙적으로 귀국 후 1년간”, 말라리아 유행지에 1년을 넘는 장기 체류한 적이 있는 쪽은 “귀국 후 3년간”, 헌혈을 사양해 주시고 있습니다.예외로서, 말라리아 유행지를 여행한 적이 있는 쪽이라도, 감염의 가능성이 없으면 의사가 판단한 경우는 헌혈이 가능해집니다(도시나 리조트지에서의 1개월 이내의 체류 등이 해당됩니다만, 경우에 따라서는 체류 기간에 관계없이 사양해 주시는 장소도 있습니다).또한 예방약을 복용한 경우는, 복용 후 3개월간의 헌혈을 사양해 주시고 있습니다.말라리아의 기왕이 있는 쪽은, 헌혈을 사양해 주시고 있습니다”라고 하고 있습니다.자세한 것은, 하기, 참고 문헌 1을 참조해 주세요.미합중국에서는, 1963-2012년에 수혈에 의해 97명의 말라리아 환자 발생이 있었습니다.현재의 미합중국에서는, 일본 적십자사와 동일한 기준의 철저에 의해, 수혈에 의한 말라리아 환자의 발생은, 2년에 1명 정도, 수혈 100만 단위당 1명 미만의 매우 보기 드문 사건입니다.
 임신중에는 말라리아에 대한 면역력이 저하합니다.임신 중에 말라리아에 이환하면, 중증화해 빈혈이나 사망, 저출생 체중아의 출산 등에 결합되기 위해, 예방이 강하게 바람직합니다.살충제 처리한 모기장(ITNs: insecticide treated nets)를 사용합니다.또, 화학 예방으로서, 항말라리아약이 임산부에게 투여되는 일이 있습니다.아프리카의 말라리아가 정상적으로 만연하고 있는 지역에서, 항말라리아약의 Sulfadoxine/Pyrimethamine에 의한 임신시의 간헐적 예방 투여(IPTp:Intermittent Preventive Treatment in pregnancy)가, 추천되고 성과가 있었습니다.임신 중기에 우선 1회 투여해, 그 1개월 후에도 투여합니다.그렇지만, 아프리카에서는 Sulfadoxine/Pyrimethamine에 대한 내성화가 진행되어, 투약에 대해서 재검토되고 있습니다(참고 문헌 10).
 RTS,S/AS01(RTS,S)는, 세계 최초의 말라리아 백신입니다.2019년부터 아프리카의 말라위, 케냐, 가나의 3개국에서 아이의 정기 예방접종에 도입되게 되어 있습니다.우선, 말라위에서, 2019년 4월 23일부터, 아이의 정기 예방접종으로서의 접종이 시작되었습니다.RTS,S 백신의 4회 접종 스케줄을 완료하는 것으로, 열대 열 말라리아에 대한 부분적인 면역을 획득할 수 있습니다.말라위에서는, 생후 5,6,7, 22개월의 4회 접종 스케줄입니다.4년간에 걸쳐, 39%의 환자 발생을 막아, 29%의 중증 환자 발생을 막습니다.

참고 문헌

  1. 일본 적십자사 “헌혈을 사양해 주시는 경우:해외 여행자 및 해외에서 생활한 쪽(외부 사이트)
  2. CDC"Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians(외부 사이트)(United States)".
  3. Protective Effects of the Sickle Cell Gene Against Malaria Morbidity and Mortality. Aidoo M, Terlouw DJ, Kolczak MS, McElroy PD, ter Kuile FO, Kariuki S, Nahlen BL, Lal AA, Udhayakumar V. Lancet 2002; 359:1311-1312.
  4. 국립 연구 개발 법인 국립 국제 의료 연구 센터 국제 감염증 센터 국제 감염증 대책(외부 사이트) 실:Resource(외부 사이트) “말라리아 진단·치료·예방의 안내” 등
  5. 열대병 치료 제약 기구 연구반(외부 사이트) “말라리아 검사·치료·예방의 안내” 등.
  6. IASR:말라리아 특집(외부 사이트):IASR Vol. 39, No.10 (No. 464) October 2018.
  7. Richard Carter and Kamini N. Mendis, Evolutionary and Historical Aspects of the Burden of Malaria, Clinical Microbiology Reviews, Vol. 15, No. 4, Oct. 2002, p. 564-594.
  8. Allen SJ, O'Donnell A, Alexander ND, et al. alpha+-Thalassemia protects children against disease caused by other infections as well as malaria.(외부 사이트) Proc Natl Acad Sci U S A. 1997;94(26):14736-14741. doi:10.1073/pnas.94.26.14736 https://dx.doi.org/10.1073/pnas.94.26.14736(외부 사이트)
  9. Hartmeyer GN, Stensvold CR, Fabricius T, Marmolin ES, Hoegh SV, Nielsen HV, et al. Plasmodium cynomolgi as Cause of Malaria in Tourist to Southeast Asia(외부 사이트), 2018. Emerg Infect Dis. 2019;25(10):1936-1939. https://dx.doi.org/10.3201/eid2510.190448(외부 사이트)
  10. Deloron P, Bertin G, Briand V, Massougbodji A, Cot M. Sulfadoxine/Pyrimethamine Intermittent Preventive Treatment for Malaria during Pregnancy. Emerg Infect Dis. 2010;16(11):1666-1670. https://dx.doi.org/10.3201/eid1611.101064(외부 사이트)

2019년 10월 8일 첫 게재

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